第1号様式(第5条関係) 阿賀野市特定不妊治療費助成金交付申請書 関係書類を添えて、下記のとおり特定不妊治療費の助成を申請します。 年 月 日 阿賀野市長 宛て ※太枠内をご記入ください。 (フリガナ) 氏 名 生年月日 夫 住 年 月 日 ( 歳) 年 月 日 ( 歳) 所 (フリガナ) 氏 名 生年月日 妻 住 所 今回の申請回数 今年度 回目 (前回の申請は 年 月に 県・市へ) 今回の治療に対し、他の都道府県での不妊治療費助成の申請の有無 ※ 夫婦の住所が異なる場合に記入 有 ・ 無 申請者(夫及び妻が自署もしくは記名押印) 氏 名 夫 申請額 印 金 妻 自己負担額が100,000円を超える場合 申請額は100,000円となります。 円 振込先 金融機関名 預金種別 銀行 普通 当座 印 支店 口座番号 (フリガナ) 口座名義人 注1) 夫婦の住所が異なる場合とは、単身赴任等で夫と妻の住所が異なる場合です。 注2) 夫婦の住所が異なる場合は、それぞれの住所地における申請の有無について確認させてい ただきます。 注3) 振込先は、夫婦どちらかの名義の金融機関を記入してください。 注4) 添付書類は、次のとおりとします。なお、新潟県特定不妊治療費助成事業申請時に添付し た書類の写しであっても認めます。 ①阿賀野市特定不妊治療保険医療機関等証明書(領収書添付) ②戸籍謄本 ③住民票(夫婦の住所が異なる場合はそれぞれの住民票が必要) ④外国人の方は、在留カード又は特別永住者証明書の写し ⑤夫婦それぞれの所得証明書(所得額及び控除額の記載のあるもの) ⑥市税等に未納がないことを証明する書類 ⑦その他の関係書類(新潟県特定不妊治療費助成事業決定通知書等) (以下は記入の必要はありません) (承認・不承認) 助成金額 申請受理年月日 決定年月日 受給者番号 前回の治療期間 前回の申請年月日 今年度 回目 通算 回目 通算 年間 第1回目の申請年月日
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