ＢＢライフホームドクター「介護見舞金」申請書兼受領書 BBライフホームドクター「お見舞金申請窓口」行「BBライフホームドクター」サービス利用規約に従い、下記の給付金の申請をいたしますので、支払指図の通りお支払ください。なお、口座への振込をもって支払がなされたものと認めます。ご申請者（会員）記入欄太枠内はもれなくご記入をお願いいたします。 ※お見舞金振込口座はご申請者（会員）の口座に限ります。フリガナ申請日お名前（申請者）印２０年月日生年月日西暦年月日 □ 男性 □ 女性性別フリガナご住所〒 - 電話番号 - - 携帯番号フリガナ銀行金融機関名口座名義信用金庫信用組合農協フリガナ支店名支店出張所種目／普通（総合口座）金融機関コード口座番号支店コード適用条件・給付金額適用条件会員または会員の配偶者が要介護状態になった場合（注）要介護状態とは、「ＢＢライフホームドクター」サービス利用規約に定める要介護状態をいいます。要介護状態になった方会員様との関係発生日 □ □ 配偶者本人１0０,０００円給付金額 ※ご本人の場合、お名前（対象者）、生年月日、性別の記載は不要です。発生日のみご記入ください。フリガナ生年月日お名前（対象者）要介護状態になった日西暦年月日２０性別年月日から必要書類の添付があることを確認して印をつけてください▶ 必要書類 □ 男性 □ 女性 □ 診断書(介護） □ 同意書 ■ 以下の個人情報の取り扱いについてご確認いただき、同意の場合は右記に点をつけてください見舞金の給付制度はＢＢライフホームドクターサービス利用規約に基づき運営をしています。ソフトバンクＢＢ株式会社は本制度をより円滑に且つ安全に運営するために、三井住友海上火災保険株式会社と約定履行費用保険の契約を締結しています。見舞金に関する個人情報は、ソフトバンクＢＢ株式会社及び見舞金に関する事務を業務委託している株式会社ベネフィット・ワンが見舞金給付事務手続きのために使用することがあります。また、引受保険会社は、本保険契約の履行のために使用することがあります。ならびに本規約の使用目的の達成に必要な範囲以内で、同意する医療機関、保険金の請求・支払に関する関係先、社団法人日本損害保険協会、他の損害保険会社、再保険会社等に提供することがあります。詳細は、ＢＢライフホームドクターサービス利用規約第２９条、並びに下記ホームページをご覧ください。ソフトバンクＢＢ株式会社 http://www.softbank.jp/corp/group/sbb/privacy/ 株式会社ベネフィット・ワン http://www.beneﬁt-one.co.jp/ 三井住友海上火災保険株式会社 http://www.ms-ins.com 【ご注意】同意の可否は任意ですが、同意しない場合は、見舞金審査・お支払に応じかねますので、ご了承ください。お見舞金のお問合せは BBライフホームドクター「お見舞金申請窓口」株式会社ベネフィット・ワン TEL.0800 - 9199 - 013 「BBライフホームドクター」サービス提供会社：ソフトバンクBB株式会社