履正社医療スポーツ専門学校受付番号ＡＯ入試エントリー票写真 ●縦4cm × 横3cm ●無背景、脱帽上半身正面 ●スピード写真可写真裏面に氏名を記入し、貼付すること記入日：年月日下記の該当する項目に □ を付け、必要事項を記入して下さい。ＡＯ種別 □ ＡＯ特別 □ ＡＯ特待生志望学科コース第一志望 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ アスレティックトレーナーコースパーソナルトレーナーコースウエルネススポーツ科メディカルトレーナーコーススポーツインストラクターコースサッカーコースメディカルアスリート専攻を希望する方は下記にを付け、下段の医療専門課程も選択して下さい。（ □ メディカルアスリート専攻）鍼灸学科柔道整復学科理学療法学科野球コーステニスコースバスケットボールコース昼間部（午前）昼間部（午後）昼間部（午前）昼間部（午後）昼間部夜間部フリガナ性別氏名第二志望 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 男・女生年月日１９年月日フリガナ現住所〒 - 電話（）携帯電話（） E-mail （）連絡方法自宅電話・携帯電話都道府県学歴大学立高校学部その他 ◉ 裏面「自己評価」も忘れずに記入してください。全日・夜間その他年月科（）卒業・卒業見込み学科 3年次担任名全日・夜間その他年月（）卒業・卒業見込み・年在学・中退全日・夜間その他年月（）卒業・卒業見込み・年在学・中退自己評価（ 1 ）これまで受けた授業の中での得意科目と苦手科目について自己評価を述べなさい。【得意科目（ 2 科目）】科目名・得意な理由と成績についての自己評価 1： 2：【苦手科目（ 2 科目）】科目名・苦手な理由とそれをどのように改善しようとしているか 1： 2：（ 2 ）スポーツ（クラブ活動など）や社会活動等を通じて自己アピールしなさい。担任又は保護者署名（※高校既卒者は不要）