受験番号
入
学
願
書
私はこの度、赤十字看護学生として入学を志願しますので、必要書類を添えて出願いたします。
年
月
日
志願者氏名
印
長野赤十字看護専門学校長
吉
岡
二
郎 様
〒
写 真 貼
ふ り が な
現 住
所
電話番号
志
（
）
ふ り が な
性
氏
男・女
名
生年月日
年
学
学
月
校
名
高等学校
願
日（
別
最近３か月以内
に撮影の正面上
半身のものとす
る。
歳）
入 学 年 月
用
５cm×４cm
卒
業
年
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
月
卒業
卒業見込み
卒業
卒業見込み
卒業
卒業見込み
歴
就 職 年 月
職
者
退
職
卒業
卒業見込み
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
歴
選 択 科 目
数学 ・ 生物
（いずれかを○で囲むこと。）
志
望
の
動
機
趣
味
特
技