受験番号那須塩原市職員採用試験申込書＜平成28年度＞ ※　太枠内を丁寧に漏れがないよう黒色のボールペンを用いて楷書で記入してください。 ※　応募区分が「障害者」の方は、裏面の「身体障害者手帳に関する申出書」も記入してください。応募区分＜写真＞縦40mm 横30mm 上半身ふりがな性別氏　名生年月日昭和・平成（〒年－月男・女日生（平成29年3月31日で満　歳） ※申込み時、本書に貼付する写真のほかに、同一の写真１枚を添付すること）現住所＜電話＞（〒－－－）＜携帯＞－－（現住所以外に連絡先がある場合に記入）連絡先＜電話＞学歴－－学校名（高校以上を記入）学部・学科自至自至自至自至高等学校勤務先名称職歴平成平成平成平成平成平成平成平成年年年年年年年年職務内容自至自至自至自至平成平成平成平成平成平成平成平成名　称年年年年年年年年卒業・卒業見込み・修了・中途卒業・卒業見込み・修了・中途卒業・卒業見込み・修了・中途月月月月月月月月年　月　日間年　月　日間年　月　日間年　月　日間平成年月日平成年月日平成年月日私は、那須塩原市職員採用試験を受験したいので、本書のとおり申し込みます。なお、私は、地方公務員法第１６条の規定（※）に該当しません。また、この申込書に記載した事項は、事実と相違ありません。月卒業・卒業見込み取得（見込み）年月日資格・免許年月月月月月月月月在職期間（別紙でも可能）平成卒業区分（○で囲んでください）修学期間＜受付印＞日氏名（自署）㊞ ※　地方公務員法第１６条の規定に該当する者・　成年被後見人又は被保佐人・　禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの人・　那須塩原市の職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない人・　日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した人