見
本
障 害 者 控 除 対 象 者 認 定 申 請 書
平成○○年○○月○○日
（あて先） 白 山 市 長
住
所 白山市倉光二丁目１番地
申請者
氏
名
白 山
太 郎
㊞
下記の者を、所得税法施行令（昭和４０年政令第９６号）第１０条及び地方税法施行令（昭和２５年
政令第２４５号）第７条又は第７条の１５の７に定める障害者として認定されたく申請します。
対 象 者
住
所
氏
名
白山市倉光二丁目１番地
白 山
太 郎
性
別
男 ・ 女
明治 ・ 大正 ・ 昭和
生年月日
○○年○○月○○日
申請者との続柄
本人
認定にあたっては、要件確認のため必要に応じて、私の介護保険等の情報を白山市が調査すること
に同意します。
対象者氏名（自署）
代筆者氏名
白山 太郎
白山 一郎
（続柄）
㊞
子

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