様式第１号（第７条関係）富山市ひとり親家庭等家賃助成事業補助金交付申請書平成年月日（あて先）富山市長申請者住所氏名連絡先（携帯）㊞ ― ― 富山市ひとり親家庭等家賃助成事業補助金の交付を受けたいので、富山市ひとり親家庭等家賃助成事業補助金交付要綱第７条第１項の規定により、次のとおり申請します。記１交付申請額２添付書類円（１）申請内訳書（２）児童扶養手当証書又は富山市ひとり親家庭等医療費受給資格証の写し（児童扶養手当又は富山市ひとり親家庭等医療費を受給していない場合は、戸籍謄本）（３）児童扶養手当受給資格及び富山市ひとり親家庭等医療費受給資格調査同意書（４）入居者全員の住民票（５）入居世帯の所得及び納税を証する書類（所得・課税証明書及び納税証明書）（６）住宅手当額を証明する書類（給与明細等）（７）賃貸契約書の写し（８）住戸専用面積を証する書類（９）家賃を支払ったことを証する書類（１０）その他市長が必要と認める書類別紙申請内訳書１賃貸住宅等の状況賃貸住宅の名称契約者賃貸契約相手先名称賃貸住宅の種類一戸建て・共同住宅契約家賃（月額）円住㎡戸専用面積児童扶養手当の支給開始年月ひとり親家庭等医療費の受給資格認定日賃貸借契約期間の始期住民票の異動年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日交付期間（３年間）平成年月～平成年月交平成年月～平成年月申２付対請期回間数回目入居者（世帯）の状況氏名３象続柄生年月日勤務先の所在地及び名称（連絡先）住宅手当月額補助金額の積算 ①契約家賃 ②入居世帯の住宅 ③差引 ④補助限度額（月額）手当額合計(月額) （①－②）（月額）円円円 10,000 円 ⑤補助金額円 ※ ⑤補助金額欄には、③と④を比較して少ない方の金額に６月分を乗じて得た額を記載する。児童扶養手当受給資格及び富山市ひとり親家庭等医療費受給資格調査同意書平成年月日（宛先）富山市長富山市ひとり親家庭等家賃助成事業補助金の申請のため、児童扶養手当受給資格及び富山市ひとり親家庭等医療費受給資格について調査し、必要な情報を得ることに同意します。氏名住所生年月日㊞（ｼｬﾁﾊﾀ不可）昭和・平成年月日市税納税調査同意書平成年月日（宛先）富山市長富山市ひとり親家庭等家賃助成事業補助金の申請のため、市税の課税・納税状況について調査し、必要な情報を得ることに同意します。氏名住所生年月日㊞（ｼｬﾁﾊﾀ不可）大正・昭和・平成年月日様式第３号（第９条関係）富山市ひとり親家庭等家賃助成事業補助金請求書平成年月日（あて先）富山市長債権者住所氏名請求金額㊞，円件名及び内訳富山市ひとり親家庭等家賃助成事業補助金上記の金額を請求します。なお、次の口座に振込願います。銀行・信用金庫金融機関信用組合・農協その他（預金種目店）普通・当座・（）口座番号フリガナ口座名義受理印