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在勤証明書
ふりがな
勤務者
氏名
住所
名称
勤務先
所在地
勤務日数
月
日間
勤務日
時
月・火・水・木・金・土・日
分～
時
分（１日
時間）
うち休憩時間（
分）
※変則勤務の場合
勤務時間
勤務形態
職
・シフト制
時
分～
時
分、
時
分～
時
分
・ﾌﾚｯｸｽ制ｺｱﾀｲﾑ
時
分～
時
分
・夜
日／月
勤
時
分～
時
分
正社員・パート・臨時職員・派遣社員・その他（
）
種
上記のとおり、勤務していることを証明します。
平成
年
月
日
多摩市教育委員会殿
所在地
事業者名
代表者名
電話番号
印

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