様式第４号 身体障害者手帳変更届 年 青 森 市 長 月 日 殿 ふ り が な 氏 名 ㊞ 生年月日 年 月 日 電話番号 私は 年 １ 本 籍 地 ２ 新居住地 月 居住地 氏 名 日次のとおり を変更しました。 旧居住地 ３ ４ 新 氏 名 （ ） 旧 氏 名 （ ） 既交付の身体障害者手帳の記入の内容 手帳番号 交付年月日 県 第 号 月 障 害 名 等級 年 種 日 級 （注）１．児童の場合は３の欄（ 児童との続柄 備 考 ）内に児童の氏名を記入すること。 ２．不要の文字はまっ消すること。 受 付 印 システム 処 理 欄
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