重度心身障がい者及びひとり親家庭等医療費請求書の記載方法（調剤） ○ 重度心身障がい者医療費請求書の記載例 重 度 心 身 障 害 がい 医 療 費 請 求 書 平成 年 月分下記のとおり請求する 医療機関コード 平成 年 月 日 ・市町村名を記載する。 広域連合の場合も各々の市町村名を記載 してください。 札幌市については、従来どおり各区ごとで はなく、札幌市としてまとめて記載ください。 医 療 機 関 等 ○ ○ ○ 市町村長 様 （医療機関用） ※ 記 の 所 在 地 及 び 名 称 開 設 者 氏 印 名 Ｔｅｌ 保 険 区 分 請 診療報酬請求総点数 件 数 給 付 一部負担金 （10割分） 件 点 71 ７ 割 4 21,221 71 ８ 割 1 841 載 請求事務 手数料 円 区 分 円 15,244 件 数 診療報酬請求総点数 （10割分） 件 一部負担金 点 要 円 ※ 領 決 裏 面 【省略できない事項】 ◇診療年月は一行ごとに記載してください。 （同上の場合の「〃」は不可。） ◇受給者番号は７桁すべて記載してください。 （０も必ず記載する。） 72 前期高齢者 求 73 障 老 円 2 20,000 13,334 2 6,230 1,636 診 療 年 月 年 月 27 1 27 1 27 1 ２．障害老人（後期高齢者医療）については、 １割相当額を「障老」欄に記載してください。 なお、２割又は３割負担の受給者の場合 は「２，３割」を○で囲んでください。 ３．高額長期疾病 「 長 」 （月１万円又は ２万円）については、 ① 後期高齢者医療の場合は、「障老」欄に 記載し、「 長 」を○で囲んでください。 ② 後期高齢者医療以外の場合は、「前期 高齢者」欄に記載し、「 長 」を○で囲ん でください。 定 ・ （内 訳 書） 受 給 者 番 号 入院 診療報酬請求総点数（レセプトの総点数） 外来 １．70歳未満の患者については、保険給付 割合に応じて「７割」・「８割」欄に記載して ください。 円 27 1 27 1 27 1 27 1 27 1 27 1 患 者 氏 名 区分 0 5 3 2 4 6 6 入 ・ 一般・課税・一部 外 負担金徴収あり 0 0 2 1 8 6 5 入 ・ 一般・課税・一部 外 負担金徴収あり 4 0 0 0 7 1 6 入 一般・課税・一部 負 ・ 外 担金徴収なし 0 0 5 6 2 2 0 入 ・ 6歳 外 1 1 5 0 4 7 8 入 ・ 一般・低所得者 外 8 2 0 7 2 2 3 入 ・ 障老・２割・一部 外 負担金徴収なし 5 0 2 7 4 1 6 入 ・ 障老・３割・一部 外 負担金徴収あり 2 2 2 5 8 5 2 入 ・ 長 ・一般・課税 外 6 0 2 8 9 2 7 入 ・ 長 ・一般・課税 外 入 ・ 外 保 71 ７ 険 割 点 給 71 ８ 割 付 71 限度額 請求金額 （ 2,3割負担・在総・長期 72 前期高齢者 円 14,250 73 障 老 円 初 ･課 円 12,000 ２，３割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 3,244 ２，３割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 2,372 初 ･課 2,372 ２，３割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 ２，３割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 初 ･課 ２，３割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 初 ･課 1,355 661 ２，３割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 ２，３割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 10,000 10,000 件 2 初 ･課 10,000 ２，３割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 1 初 ･課 3,334 ２，３割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 件 初 ･課 1,636 4,908 件 4 2 点 点 円 円 点数 21,221 841 20,000 6,230 件 ・ 一部負担金を徴収しない旨の協定をし ている場合は、１割相当額を円単位まで 記載し、金額を○で囲むとともに「課」を ○で囲んでください。 初 ･課 841 1,322 ・ 一部負担金を徴収した場合は、１割相 当額を円単位まで記載し、「課」を○で囲 んでください。 初 ･課 3,244 件数 小 計 備 考 負担金 ２，３割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 点 一 部 高額疾病・結核・精神・更生育成） この例の場合、一部負担金額（１割相 当額）は14,250円ですが、入院外の一部 負担限度額は12,000円なので「課」を○ で囲んで12,000円と記載してください。 初 ･課 円 30,214 ・ 低所得者又は３歳未満児（市町村に よって対象範囲を拡大している場合が ある）で、一部負担金を徴収しなかった 場合は空欄となります。 ・ １割・２割又は３割相当額（レセプトの 合計点数）を円単位まで記載してくだ さい。 ・ 高額長期疾病にかかる患者負担額が １万円以上（この例の場合、３割負担で 10,002円）の場合は、前期高齢者欄に 10,000円と記載し、一部負担金額（１割 相当額）を円単位まで記載するとともに 「長」と「課」を○で囲んでください。 ・ 一部負担金（１割相当額）が１万円以上 の場合、請求は発生しませんが、前期高 齢者欄に10,000円と記載し、一部負担金 欄にも 長 の限度額10,000円と記載すると ともに「長」と「課」を○で囲んでください。 重度心身障がい者及びひとり親家庭等医療費請求書の記載方法（調剤） ○ ひとり親家庭等医療費請求書の記載例 ひとり親家庭等医療費請求書 平成 年 月分下記のとおり請求する 医療機関コード 平成 年 月 日 医 療 機 関 等 市町村長 様 （医療機関用） ※ 記 の 所 在 地 及 び 名 称 開 設 者 氏 印 名 Ｔｅｌ 保 険 区 分 請 診療報酬請求総点数 件 数 給 付 一部負担金 （10割分） 件 点 75 ７ 割 2 3,956 75 ８ 割 1 906 載 請求事務 手数料 円 区 分 円 1,355 件 数 診療報酬請求総点数 （10割分） 件 一部負担金 点 要 円 ※ 領 決 裏 国保と結核の公費併用例 面 円 円 長期高額 合計点数 77 結・精 求 3 18,604 6,124 定 入院 受 給 者 番 号 診療報酬請求総点数（レセプトの総点数） 外来 年 月 年 月 27 1 27 1 27 1 27 1 27 1 国保と精神の公費併用例 合計点数 3,500点（全点数が精神対象） 一部負担金額（10％相当額） 3,500点×10％×10円＝3,500円 ・ 一部負担金 3,500円は、患者から ・ 徴収するため請求は発生しませんが、 結核・精神欄と一部負担金欄に 3,500円と記載するとともに「精」と 「課」を○で囲んでください。 27 1 患 者 氏 名 区分 入 ・ 一般・課税・一部 外 負担金徴収あり 1 0 0 7 1 8 6 入 ・ 一般・課税・一部 外 負担金徴収なし 1 1 4 4 2 5 7 入 ・ ６歳 外 3 1 8 6 2 0 4 入 ・ 一般・課税・結核・一 外 部負担金徴収あり 0 0 2 8 1 2 3 入 ・ 一般・低所得者・結核 外 8 6 5 5 1 8 4 入 ・ 一般・課税・精神・一 外 部負担金徴収あり 入 ・ 外 入 ・ 外 入 ・ 外 入 ・ 外 0 0 0 4 5 6 2 件数 小 計 点数 保 75 ７ 険 給 割 点 75 ８ 割 点 付 71 限度額 一 部 77 請 求 金 額 長期高額疾病 円 備 考 結核・精神 負担金 結 ・精 初 ･課 円 1,355 円 1,355 結 ・精 初 ･課 2,601 結核対象点数 320点 2,784点 国保単独分にかかる一部負担金額（３割相当額） 2,464点×30％×10円＝7,392円・・・・・② 結核対象分にかかる一部負担金額（５％相当額） 320点×5％×10円＝160円・・・・・・・・・③ 2,601 結 ・精 初 ･課 結 ・精 初 ･課 906 2,624 7,552 結 ・精 初 ･課 7,552 結 ・精 初 ･課 3,500 3,500 2 2,464点 国保単独分にかかる一部負担金額（１割相当額） 2,464点×10％×10円＝2,464円・・・・・① （内 訳 書） 診 療 国保単独点数 件 1 点 点 3,956 906 件 件 円 結 ・精 初 ･課 結 ・精 初 ･課 結 ・精 初 ･課 結 ・精 初 ･課 3 件 円 円 18,604 7,479 ・ 結核・精神欄には、国保単独分にかかる患者負担 額（７割給付であれば３割、８割給付であれば２割、 ９割給付であれば１割相当額）と結核対象分にか かる一部負担金額を合算して円単位まで記載して ください。（②＋③） ※ 結核対象分にかかる一部負担金160円は、患者か ら徴収するため請求は発生しませんが合算します。 ・ 一部負担金襴には、国保単独分にかかる一部負担 金額（保険給付割合にかかわらず１割相当額）と結 核対象分にかかる一部負担金額を合算して円単位 まで記載してください。（①＋③） ・ この例の場合、低所得者で一部負担金を徴収する 必要がないことから、一部負担金欄は空欄となりま す。 結核・精神欄については上記と同様に記載してくだ さい。
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