重度心身障がい者及びひとり親家庭等医療費請求書記載方法（医科） № １ 後期高齢者医療の該当者は ７３ 障老欄に 記載する。 重 度 心 身 障 が い 者 医 療 費 請 求 （医療機関用） 書 平成 年 月分下記のとおり請求する 医療機関コード 平成 年 月 日 市町村名を記載する。 ● 広域連合の場合も各々の市町村名を記載す ること。札幌市については、従来どおり区ごと ではなく札幌市としてまとめて記載する。 ○○○ 市町村長 様 Ｔｅｌ 保 険 給 付 区 分 件 数 ７ 割 請 71 ８ 割 入・外区分は該当する字句を○で囲む。 ● 例２ ： ６歳（未就学者）・外来・初診時一部負担金 を徴収しない協定ありの記載例 ● 受給者番号は７桁全て記載する。 ● （０も記載する。） 氏名を記載する。 ● 求 診療報酬請求総点数（レセ プトの総点数）及び限度額等 円 4 44,988 30,096 ※ 2 4,710 580 決 3 258,350 84,980 72 前期高齢者 3 32,250 17,584 73 障 老 5 83,843 19,497 診療 受 給 者 番 号 年月 患 者 氏 名 年 月 ０ ０ ０ ０ 0 1 2 27 1 国 保 太 郎 ０ ０ ０ ０ 3 4 5 27 1 国 保 花 子 27 1 国 保 一 郎 27 1 国 保 二 郎 27 1 国 保 三 郎 27 1 社 保 良 子 27 1 社 保 幸 子 ０ 2 3 2 4 2 5 例８ ： 老課・外来・３割記載例 ● 27 1 社 保 六 郎 ０ 2 6 2 7 8 9 例９ ： 老課・外来・３割・徴収しない 協定ありの記載例 ● 一部負担金 点 件 円 要 領 裏 面 定 （内 訳 書） ０ 2 0 2 1 2 2 例７ ： 老課・入院・３割記載例 ● 円 診療報酬請求総点数（レセ プトの総点数）及び限度額等 円 71 限 度 額 ０ ０ 7 1 8 1 9 例６ ： 入院・低所得者記載例 ● 件 数 円 ０ ０ 2 1 3 1 4 例５ ： 外来・低所得者記載例 ● 請求事務 区 手数料 分 点 ０ ０ 1 0 1 1 1 例４ ： 一般・外来・課税記載例 ● 一部負担金 載 件 ０ ０ 0 6 7 8 9 例３ ： 一般・入院・課税記載例 ● 印 開 設 者 氏 名 71 例１ ： ６歳（未就学者）・外来・初診時記載例 ● 診療年月は一行ごとに記載する。 ● （同上の場合の 〃 等は不可。） ※ 記 医療機関 等 の 所在地及び名称 27 1 社 保 七 郎 小 計 入院 診療報酬請求総点数（レセプトの総点数）及び限度額 請求金額 （2,3割負担・在総・長期 高額疾病・結核・精神・更生育成） 外来 保 険 給 付 一 部 区分 71 ７ 割 71 ８ 割 71限度額 72 前期高齢者 73 障 老 負担金 入 ・ 外 入 ・ 外 入 ・ 外 入 ・ 外 入 ・ 外 入 ・ 外 入 ・ 外 入 ・ 外 入 ・ 外 件数 点数 点 点 2,3割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 円 円 2,355 ●非課税世帯及び３歳未満児（市町村によって対 象範囲を拡大している場合がある）で、初診時一 部負担金を徴収しない旨の協定をしている場合 は、初診時一部負担金を○で囲んで記載する。 初・課 円 円 580 2,3割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 初・課 2,355 580 2,3割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 初・課 14,763 ●一部負担金を徴収した場合は、「課」を○で囲 み、一部負担金を記載する。一部負担金は１割相 当額（44，400円限度）を１円単位で記載する。（入 院） 14,763 2,3割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 初・課 25,537 12,000 2,3割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 初・課 1,355 2,3割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 初・課 24,600 2,3割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 初・課 54,660 18,219 2,3割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 661 2,3割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 2 点 点 41,655 4,710 件 件 円 件 円 4 円 83,226 ●初診時一部負担金欄に記載を要しない場合は 空欄 ●障老欄の金額（入院）は、レセプトに記載された 一部負担金（１０円未満四捨五入）を記載する。 一部負担金欄の金額は、１割相当額を１円単位で 記載する。 ●一部負担金（１割相当額）を徴収した場合。 初・課 1,983 件 ●１割相当額（１２，０００円限度）を１円単位で記 載する。（外来） 初・課 1,983 3 備 考 ●非課税世帯及び３歳未満児（市町村によって対 象範囲を拡大している場合がある）で、初診時一 部負担金を徴収した場合に「初」を○で囲み、初 診時一部負担金を記載する。 661 件 円 ●一部負担金を徴収しない旨の協定をしている場 合は、一部負担金を○で囲んで記載する。 ※一部負担金1割相当額の限度額 入院 44,400円、外来 12,000円 № ２ 重 度 心 身 障 が い 者 医 療 費 請 求 書（医療機関用） 平成 年 月分下記のとおり請求する 医療機関コード 平成 年 月 日 ○○○ ※ 記 医 療 機 関 等 の 所在地及び名称 開 設 者 氏 名 市町村長 様 印 Ｔｅｌ 保 険 給 付 区 分 71 件 数 診療報酬請求総点数（レセ プトの総点数）及び限度額等 点 件 ７ 割 請求事務 手数料 一部負担金 円 求 73 障 老 診療報酬請求総点数（レセ プトの総点数）及び限度額等 一部負担金 要 点 件 円 ※ 領 決 裏 円 71 限 度 額 前期高齢者 件 数 円 請 71 ８ 割 72 載 区 分 円 面 定 （内 訳 書） 例10 ： 長 ・一般・外来・課税記載例 ● （ 長 非該当） 例11 ： 長 ・一般・外来・課税記載例 ● （ 長 該当・１割相当額１万円未満） 例12 ： 長 ・一般・外来・課税記載例 ● （ 長 該当・１割相当額１万円以上） 例13 ： 長 ・ 更 ・外来・課税記載例 ● （自己負担額2,250円） 例14： 精 ・外来・課税記載例 ● （請求点数617点） 例15：限度額適用認定証 適用区分 イ 障課 総医療費 ６５５，０００円 記載例 ● 例16：限度額適用認定証 適用区分 ウ 障課 総医療費 ４００，０００円 記載例 ● 例17：限度額適用・標準負担額減額認定証 適用区分 オ 障初 総医療費 ２８，５００円 記載例 ● 診療 受 給 者 番 号 年月 患 者 氏 名 入院 診療報酬請求総点数（レセプトの総点数）及び限度額 請求金額 （ 2,3割負担・在総・長期 高額疾病・結核・精神・更生育成） 外来 保 険 給 付 一 部 72 前期高齢者 73 障 老 区分 71 ７ 割 71 ８ 割 71限度額 負担金 年 月 0 3 0 3 1 3 2 入 ・ 27 1 国 保 一 男 外 年 月 0 3 3 3 4 3 5 入 ・ 27 1 国 保 二 男 外 年 月 0 3 6 3 7 3 7 入 ・ 27 1 国 保 三 男 外 年 月 0 3 9 4 0 4 1 入 ・ 27 1 国 保 四 男 外 年 月 0 4 2 4 3 4 4 入 ・ 27 1 国 保 五 男 外 年 月 0 4 5 4 6 4 7 入 ・ 27 1 若 一 郎 外 年 月 0 4 8 4 9 5 0 入 ・ 27 1 若 二 郎 外 年 月 0 5 1 5 2 5 3 入 ・ 27 1 若 三 郎 外 入 年 月 ・ 外 年 月 件数 小 計 点 2,3割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 円 円 3,333 初・課 円 円 3,333 2,3割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 初・課 10,000 3,334 2,3割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 初・課 20,000 12,000 2,3割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 初・課 2,250 2,250 2,3割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 617 2,3割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 初・課 2,3割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 40,000 2,3割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 初・課 580 8,550 3,333 件 点 3 ●長２の場合は、長と表示し２０，０００円を記載し、 一部負担金欄に１２，０００円を記載する。 初・課 81,430 件 ●患者負担額が１万円以上（この場合１０，００２円で 長該当）の場合は、請求金額欄に長と表示し、 １０，０００円を記載する。また一部負担金欄に１割相 当額を記載する。 44,400 168,370 1 ●患者負担額が１万円未満（この場合９，９９９円で長 非該当）の場合は、保険給付欄に点数を記載し、一部 負担金欄に１割相当額を記載する。 初・課 617 点 点数 点 備 考 件 2,3割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 初・課 2,3割 ・ 在 ・ 長 ・ 結 ・ 精 ・ 更 初・課 3 件 1 円 円 円 258,350 32,250 617 件 円 ●請求は発生しないが請求金額欄に更と表示し 2，250円を記載する。また、一部負担金欄に2，250円 を記載する。 ●請求は発生しないが請求金額欄に精と表示し1割 相当額617円を記載する。また、一部負担金欄に617 円を記載する。 ひとり親家庭等医療費請求書 平成 年 月分下記のとおり請求する （医療機関用） 医療機関コード 平成 年 月 日 ○○○ ※ 記 医療機関 等 の 所在地及び名称 開 設 者 氏 名 市町村長 様 印 Ｔｅｌ 保 険 給 付 区 分 75 件 数 ７ 割 請 75 ８ 割 診療報酬請求総点数（レセ プトの総点数）及び限度額等 載 一部負担金 請求事務 区 件 数 手数料 分 件 点 円 円 2 2,710 1,355 ※ 2 4,710 580 決 診療報酬請求総点数（レセ プトの総点数）及び限度額等 要 点 件 円 領 裏 円 75 限 度 額 一部負担金 円 面 長期高額 77 結・精 求 定 （内 訳 書） 診療 受 給 者 番 号 年月 患 者 氏 名 年 月 ０ ０ ０ ０ 1 2 3 例１ ： 外来・課税記載例 ● 27 1 国 保 太 郎 年 月 ０ ０ ０ 4 5 6 7 例２ ： 外来・課税・一部負担金を徴収しない 協定ありの記載例 ● 27 1 国 保 花 子 例３ ： ６歳（未就学者）・外来・初診時記載例 ● 27 1 国 保 一 郎 年 月 ０ ０ 8 9 1 0 1 年 月 ０ 1 1 2 1 3 1 例４ ： ６歳（未就学者）・外来・初診時一部負担金を 徴収しない協定ありの記載例 ● 27 1 国 保 二 郎 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 入院 診療報酬請求総点数（レセプトの総点数）及び限度額 77 外来 保 険 給 付 請 求 金 額 区分 75 ７ 割 75 ８ 割 75限度額 長期高額疾病 結核・精神 入 ・ 外 入 ・ 外 入 ・ 外 入 ・ 外 入 ・ 外 入 ・ 外 入 ・ 外 入 ・ 外 入 ・ 外 点 点 円 結・精 円 小 計 点数 初・課 円 1,355 円 1,355 結・精 初・課 1,355 1,355 結・精 初・課 2,355 580 結・精 初・課 2,355 580 年 月 件数 一 部 負担金 2 件 2 点 点 2,710 4,710 件 件 円 結・精 初・課 結・精 初・課 結・精 初・課 結・精 初・課 結・精 初・課 結・精 初・課 件 円 件 円 円 備 考 ●一部負担金を徴収した場合 は、「課」を○で囲み、一部負担 金を記載する。 ●一部負担金を徴収しない旨の 協定をしている場合は、一部負 担金を〇で囲んで記載する。 ●非課税世帯及び３歳未満児 （市町村によって対象範囲を拡 大している場合がある）で、初診 時一部負担金を徴収した場合に 「初」を〇で囲み、初診時一部負 担金を記載する。 ●非課税世帯及び３歳未満児 （市町村によって対象範囲を拡 大している場合がある）で、初診 時一部負担金を徴収しない旨の 協定をしている場合は、初診時 一部負担金を○で囲んで記載す る。
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