整形外科問診票
医院からのお知らせを、□希望しない
ふりがな
お名前
記入日 平成　年　月　日
男 生 大正・昭和・平成
性
年
・ 月
別
女 日 年　月　日（　歳）
〒　連絡のつく電話番号（　-　-　）
ご住所
当院を何でお知りになりましたか？
□知人の紹介（ご紹介様のお名前　様）
□家の近くだから　□職場・学校の近くだから
□ホームページを見て　□その他（　）
これからお伺いすることは、より良い診察を行うための大切な内容です。お手数ですが分かる範囲内でお答えください。
該当する可能性がある場合は
チェックをしてください
いつからですか？
□交通事故　□労働災害
痛む場所に○印を付けてくだ
□今日初めて
□（　）日前から
□ずっと前から
□時々
□その他
具体的な症状をお書きください
アレルギーはありますか？
□はい　具体的に：
□アレルギーはない
現在、別の病気で通院されていますか？
□はい（病名：　）　□いいえ
現在服用しているお薬はありますか？
□はい（薬名：　）　□いいえ
※お薬手帳をお持ちの場合は受付にお渡しください
体内にステントやペースメーカーなど
金属は入っていますか？
□入っている　具体的に：
□入ってない
【女性のみお答えください】現在妊娠 □はい（妊娠　カ月　）
中ですか？可能性はありますか？
□いいえ　□閉経（　歳）
ご記入ご協力ありがとうございました。

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大正・昭和・平成 悪いところは全部なおしたい 痛いところだけでよい ご

－問診表－ お名前 （ 、ふりがな ） 生年月日 （M・T・S・H 年 月 日） 男 ・

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