◆ 育児休業等掛金免除期間の末日を変更する時 ※共済使用欄育児休業等掛金免除変更申出書組合員証 1 2 3 記号番号組合員氏対象となる子平成の生年月日 26 年育休等掛金免除期間の初日は変わらない等期間男・女共済花子名育児休業 7 4 5 6 6 15 月開育休免除期間始年終月了年所属所名 ○ ○ 市所属所所在地 ○○市△△町 1 － 1 勤務先が病院や幼稚園等であっても、本庁の名称・所在地を記入する日育児休業等掛金免除期間の変更変更前初日平成 26 年 8 月 11 日末日平成 27 年 6 月 30 日変更後初日平成 26 年 8 月 11 日末日平成 28 年 3 月 31 日任命権者証明欄下記の承認期間については、 1 育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律(平成3年法律第76号) 第2条第1号又は同法第23号第1項 2 地方公務員の育児休業等に関する法律(平成3年法律第110号)第2条第1項の規定による期間であることを証明する。承認期間平成平成 27 26 3 年 8 年月 18 11 月日から平成 28 年 3 月 31 日まで日職名 ○○○○ 氏名 □□ □□ 公印印任命権者上記のとおり、掛金の免除を申し出ます。上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。静岡県市町村職員共済組合理事長　様平成 27 住所年 3 月 17 平成日 ○○市◇◇町 2 － 2 職名申出者年 3 月 18 共済花子共印済氏名日 ○○○○ 所属所長氏名 ※ 27 □□ □□ 公印印派遣職員に係る請求書の記載事項について、「所属所名」及び「所属所所在地」にあっては、「派遣先団体の名称」及び「派遣先団体の所在地」を記入する。･･･本人の申し出に関する部分･･･任命権者の証明に関する部分･･･所属所長の証明に関する部分月