育児部分休業・短時間勤務実績証明書 対象月：平成○○年○○月 （長期掛金率 ○○.○○ ‰ ） 所属所コード ○ ○ ○ 静岡県市町村職員共済組合理事長 様 長期掛金率は、対象月に対応する掛金率 を記入してください。 ※円位未満切り上げ 番 号 氏 1 2 3 4 5 静岡 花子 1 1 1 1 1 駿河 梅子 名 長期掛金の標準となる給料 給料の一部支給額（円）（Ｂ） 表区分 級 号給 給料額（円）（Ａ） 0 1 0 0 2 0 1 6 2 2 6 6 0 0 1 0 8 0 0 0 0 1 0 0 3 0 0 1 掛金免除額（円）※ 本記入例の掛金率は 6 ９６．９２５で計算 しています。 0 （(A)－(B)）×長期掛金率／１０００ 1 1 2 4 8 5 0 0 2 4 8 5 0 0 4 9 対象者が複数名いる場合は、連記し てください。 また、給料の一部支給額が長期掛金 の標準となる給料と同額の場合も記 載してください。 注 １ 給料の一部支給額について、下限額は７９，０００円です。（地方公務員等共済組合法施行令第２９条の５ 第２項） 注 ２ 給料の一部支給額が長期掛金の標準となる給料と同額の場合も記載してください。 上記のとおり、休業したことを証明します。 平成○○年○○月○○日 所属所長 ○○市長 ○○ ○○ 印
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