◆ H26年4月1日時点で既に産休を開始しており、4月末日時点においても産休中の時（特別休暇の規定が産前42日・産後56日の場合） ※共済使用欄開始産前産後休業掛金免除申出書組合員証 1 2 3 記号番号組合氏員 4 5 6 7 共済花子名出産予定日平成（又は出産日） 26 年制度施行日のH26.4.1で記入する産前産後初日平成休業期間 3 9 月産休免除期間年月了年所属所名 ○ ○ 市所属所所在地 ○○市△△町 1 － 1 単胎・多胎の別日終勤務先が病院や幼稚園等であっても、本庁の名称・所在地を記入する単胎・多胎産前産後休業掛金免除期間 26 4 年 1 月日末日平成 26 5 年月 4 日任命権者証明欄下記の承認期間については、地方公共団体等における特別休暇の産前産後休暇として認められた期間であることを証明する。実際の承認期間で記入する承認期間平成平成 26 26 4 年年 1 2 月月 27 日から平成 26 年 5 月 4 日まで日職名 ○○○○ 氏名 □□ □□ 公印印任命権者上記のとおり、掛金の免除を申し出ます。上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。静岡県市町村職員共済組合理事長　様H26.4.1以降の申出日で記入する平成 26 住所年 4 月 1 平成日 ○○市◇◇町 2 － 2 職名申出者年 4 月 2 共済花子共印済氏名日 ○○○○ 所属所長氏名 ※ 26 □□ □□ 公印印派遣職員に係る請求書の記載事項について、「所属所名」及び「所属所所在地」にあっては、「派遣先団体の名称」及び「派遣先団体の所在地」を記入する。･･･本人の申し出に関する部分･･･任命権者の証明に関する部分･･･所属所長の証明に関する部分月 ◆ 出産予定日が決まり、産休期間の承認がおりた時（特別休暇の規定が産前42日・産後56日の場合） ※共済使用欄産前産後休業掛金免除申出書組合員証 1 2 3 記号番号組合氏員 4 5 6 7 共済花子名出産予定日平成（又は出産日） 26 年 6 20 月日開産休免除期間始年終月年所属所名 ○ ○ 市所属所所在地 ○○市△△町 1 － 1 単胎・多胎の別了勤務先が病院や幼稚園等であっても、本庁の名称・所在地を記入する単胎・多胎産前産後休業掛金免除期間産前産後初日平成休業期間 26 5 年 10 月日末日平成 26 8 年月 15 日任命権者証明欄下記の承認期間については、地方公共団体等における特別休暇の産前産後休暇として認められた期間であることを証明する。承認期間平成平成 26 26 4 年 5 年月 25 月 10 日から平成 26 年 8 月 15 日まで日職名 ○○○○ 氏名 □□ □□ 公印印任命権者上記のとおり、掛金の免除を申し出ます。上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。静岡県市町村職員共済組合理事長　様平成 26 住所年 4 月 24 平成日 ○○市◇◇町 2 － 2 職名申出者年 4 月 25 共済花子共印済氏名日 ○○○○ 所属所長氏名 ※ 26 □□ □□ 公印印派遣職員に係る請求書の記載事項について、「所属所名」及び「所属所所在地」にあっては、「派遣先団体の名称」及び「派遣先団体の所在地」を記入する。･･･本人の申し出に関する部分･･･任命権者の証明に関する部分･･･所属所長の証明に関する部分月 ◆ 出産予定日が決まり、産休期間の承認がおりた時（特別休暇の規定が産前56日・産後56日の場合） ※共済使用欄産前産後休業掛金免除申出書組合員証 1 2 3 記号番号組合氏員 4 5 6 7 共済花子名出産予定日平成（又は出産日） 26 年掛金免除期間はあくまで産前42日からしか申し出ることができない（※）産前産後初日平成休業期間 6 20 月産休免除期間始年終月了年所属所名 ○ ○ 市所属所所在地 ○○市△△町 1 － 1 単胎・多胎の別日開月勤務先が病院や幼稚園等であっても、本庁の名称・所在地を記入する単胎・多胎産前産後休業掛金免除期間 26 5 年 10 月日末日平成 26 8 年月 15 日任命権者証明欄下記の承認期間については、地方公共団体等における特別休暇の産前産後休暇として認められた期間であることを証明する。実際の承認期間で記入する承認期間平成平成 26 26 4 年 4 年月 25 月 26 日から平成 26 年 8 月 15 日まで日職名 ○○○○ 氏名 □□ □□ 公印印任命権者上記のとおり、掛金の免除を申し出ます。上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。静岡県市町村職員共済組合理事長　様平成 26 住所年 4 月 24 平成日 ○○市◇◇町 2 － 2 職名申出者年 4 月 25 共済花子共印済氏名日 ○○○○ 所属所長氏名 ※ 26 □□ □□ 公印印派遣職員に係る請求書の記載事項について、「所属所名」及び「所属所所在地」にあっては、「派遣先団体の名称」及び「派遣先団体の所在地」を記入する。･･･本人の申し出に関する部分･･･任命権者の証明に関する部分･･･所属所長の証明に関する部分（※）特別休暇の産前休業を43日以上取得しており、かつ、実際の出産が予定日よりも早まった場合は、変更申出書により掛金免除期間を訂正する。