別紙様式第 14 号の１の２ 育児休業等掛金免除 申出書 育児部分休業等掛金免除 氏 名 組合員 生年月日 年 月 組合員証 公 日 記号番号 第 立 佐 賀 号 所属所名 所属機関 所在地 育児休業（部分休業等）中の掛金免除申出日 育児休業等の期間に 係る掛金免除の申出 部分休業等の期間に係る 掛金の一部免除の申出 平成 年 月 日 初 日 平成 年 月 日 終了日 平成 年 月 日 初 日 平成 年 月 日 終了日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 育児休業等の期間 部分休業等の期間 育児休業（部分休業等）に係る子の生年月日 根拠法令 地方公務員の育児休業等に関する法律 育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律 地方公務員等共済組合法 第 114 条の２第１項 第 114 条の２第２項 の規定により、育児休業期間等に係る 免 除 掛金の を申し出ます。 一部免除 公立学校共済組合佐賀支部長 様 平成 年 月 日 申出者 住所 氏名 印 ○ 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 年 月 日 所属所長 職名 氏名 ※辞令書の写し（原本に相違ない旨の所属長の奥書証明のあるもの）を添付してください。 印 別紙様式第 14 号の１の２ 記入例 育児休業等掛金免除 申出書 育児部分休業等掛金免除 氏 名 佐賀 花子 組合員 生年月日 ○年 組合員証 公 ７月３１日 記号番号 所属所名 佐賀市立○○小学校 所在地 佐賀市○○町○○－○○ 立 佐 第１２３４５６号 育児休業に 所属機関 育児休業（部分休業等）中の掛金免除申出日 育児休業等の期間に 係る掛金免除の申出 部分休業等の期間に係る 掛金の一部免除の申出 入った日 平成 ○年 ８月１４日 初 日 平成 ○年 ８月１４日 終了日 平成 ○年１０月３１日 初 日 平成 年 月 日 終了日 平成 年 月 日 育児休業等の期間 部分休業等の期間 育児休業（部分休業等）に係る子の生年月日 根拠法令 賀 平成 ○年 ６月１８日 育児休業 期間を記 入 必ず記入 地方公務員の育児休業等に関する法律 してくだ 育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律 さい 地方公務員等共済組合法 第 114 条の２第１項 第 114 条の２第２項 の規定により、育児休業期間等に係る 免 除 掛金の を申し出ます。 一部免除 公立学校共済組合佐賀支部長 様 平成 ○年 ８月１４日 申出者 住所 佐賀市○○町○○ 氏名 佐賀 花子 印 ○ 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 ○年 ８月１４日 所属所長 職名 佐賀市立○○小学校長 氏名 共済 太郎 印
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