記載例（様式６）指定医師変更届平成○○年○○月○○日（あて先）浜松市長住浜松市○区○○丁目○番○号所指定医師浜医師氏名松一郎次のとおり変更しました事項について、お届けします。項目名変称更前医療法人○○会変更後 ○○病院静岡県立 ○○病院医療〒000-0000 所在地浜松市○区○○町○○番地〒000-0000 静岡市○区○○町○○番地機関診療科目泌尿器科腎臓内科電話番号０５３−０００−０００００５４−０００−００００フリガナ医師氏名変更年月日平成○○年○○月○○日変更理由勤務先の変更のため（注）静岡県内の他市町へ異動する場合は、指定書（写）を添付してください。 ※ 届出内容のお問合せ先（必ず記入）届出者又は事務担当者名静岡花子電話０５３−○○○−○○○○ 指定医師の手続きについて身体障害者福祉法第１５条第１項に規定される指定医師は、身体に障害のある者に対し、障害程度等級決定の根拠となる身体障害者診断書・意見書を作成する医師です。この指定医師の指定は、浜松市社会福祉審議会の意見を聴いた上で行います。指定を希望する医師は、次の申請書等に記載の上、必要な書類を添付し提出してください。また、指定を受けた後、医療機関の異動や辞退など指定事項に変更が生じたときは、速やかに手続きをしてください。１手続き及び関係書類（様式）事項指定申請（新規）手続きの内容等様式等新たに指定を受けたいとき指定申請書（様式１）県外の医療機関から転入したとき同意書（様式２）他の障害種別を追加したいとき経歴書（様式３）医師免許（写）専門医等である旨の証明（写）指定書（様式４）医療機関の変更 ※ 指定内容は公表されます。 ※申請は障害種別ごとに提出浜松市内の医療機関への異動指定医師変更届（様式６）（市内異動）医療機関の変更浜松市から県内の医療機関へ異動（転出）届出必要なし。ただし転出先（県内転出）の役場へ提出する。なお、役場から変更届(写)を受理する。医療機関の変更静岡県外の医療機関へ異動（転出）指定医師辞退届（様式５）（県外転出）医療機関の変更県内から浜松市の医療機関へ異動（転入）指定医師変更届（様式６）（県内転入）医療機関の変更 ※交付されている指定書（写）静岡県外の医療機関から異動（転入） ※新規指定と同様死亡届出者は医療機関の管理者又は親族等指定医師辞退届（様式５）辞退するとき退職、廃業、引退、新規開業により辞退、指定医師辞退届（様式５） (施行令 3 条 2 項) 一部の障害種別を辞退するときなど（県外転入）原則、60 日間の予告期間を設ける障害種別の追加指定障害種別以外の指定を受けたいとき ※新規指定と同様 ※原則 1 障害種別であるので指定は慎重に指定内容の変更婚姻等による医師の氏名変更、医療機関の指定医師変更届（様式６）名称変更２提出先または問い合わせ先浜松市障害者更生相談所 TEL：053-457-2707 FAX：053-457-2645 〒430-0929 浜松市中区中央一丁目 12 番 1 号静岡県浜松総合庁舎 4 階１５条医師指定申請書等の記入上の注意事項指定申請書（様式１）１申請は、医師本人が行ってください。２「医療機関の名称」は、正式名称を記載してください。３「診療科目」は、主として標榜する診療科名１つを記入してください。４「担当を希望する障害種別」は、原則として１人１障害種別ですが、関連性のあるものなど複数の障害の指定が認められる場合がありますので、あらかじめお問合せください。なお、２以上の障害種別を申請する場合には、その障害種別ごとに作成してください。５「備考」は、留意事項等がある場合に、その旨を記入してください。６医師免許証及び専門医・認定医である旨の証明書の写しを添付してください。７「申請内容のお問合せ先」は、経歴書の内容等についてお問合せする場合がありますので、お答えできる方のお名前・連絡先を記入してください。８指定された場合は、「氏名」、「障害種別」及び「医療機関の名称・所在地」について、市公式ホームページ等で公表しますので、あらかじめご承知おきください。９申請書等に添付する証明書等の資料は、すべてＡ４サイズとしてください。同意書（様式２）１各記載事項は、指定申請書に準じて記載してください。２医療機関開設者の同意を得てください。経歴書（様式３）はじめに、「１履歴」は、医師の身元・身分、学歴及び研究業績等を確認するものです。「２経歴」以降は、具体的にどのような医療に従事され、また担当する障害の医療に直接関係のある医療にどの程度携わって来られたのか確認するためのものです。【１履歴】１「医師免許」は、取得日と医籍登録番号を記載し、医師免許証の写しを添付してください。２「学位」を取得されていない場合は、「なし」と記載してください。３「診療科名」は、主として標榜する診療科名１つを記入してください。４「現役役職名」及び「就任年月日」は、現在の役職とその職に就いた日を記入してください。５「(1)加入学会」は、担当する障害種別に関係のあるものを記入し、学会等で専門医等に認定されている場合は、その取得日を記入するとともに証明書の写しを添付してください。６「(2)研究内容」は、担当する障害種別に関係があるもので、学会等で発表した論文のみを記載してください。【２経歴】１経歴は、医師免許を取得された月から記入してください。２大学院の場合には、専門コースまで詳細に記入してください。３内科、外科、小児科、産婦人科の場合は、専門分野まで記載してください。なお、指定を受ける医師は、担当しようとする障害の医療に関係のある診療科で、５年以上専ら従事している者でなければなりません。４研修期間中に、いくつかの診療科目を経験している場合は、期間も含めてそれぞれ記入してください。（研修期間であることがわかるように明記してください。）５「身分等」は、例えば、医長・医員・講師・助手等を明記してください。６その他指定のために参考となる研究業績等がありましたら、別紙として添付してください。７最後は、「現在に至る」と記入してください。【３慢性透析療法の経験】じん臓機能障害の指定を希望される医師は、透析に関する医療の従事実績を記入してください。【４ヒト免疫不全ウイルス感染者の診療に従事していた経験】免疫機能障害の指定を希望される医師は、ＨＩＶ診療の従事実績を記入してください。【５指定医師としての経験】他都市で指定医としての経験がある場合には、その内容を記入してください。指定書（様式４）浜松市長から交付される「身体障害者福祉法第１５条に基づく医師の指定書」の様式です。この指定書は、再発行できませんので、大切に保管してください。辞退届（様式５）１「届出者」は、死亡による辞退を除き、指定医師となります。２死亡による辞退の場合は、診療に従事していた医療機関の管理者又は親族等が届出をしてください。３法令により、死亡を除き、６０日の予告期間を設けて、その指定を辞退することができるとされております。「辞退年月日」には、原則として予定日を記入してください。なお、辞退年月日から指定医としての診断書の作成ができなくなりますのでご留意ください。変更届（様式６）１次に掲げる内容に変更が生じた場合は、変更届を提出してください。 ①浜松市内の医療機関に異動するとき ②静岡県内の医療機関に異動するとき ③医師の氏名又は医療機関の名称を変更するときなお、②の場合は、既に交付を受けている指定医の指定書（写）を添付してください。２「届出内容のお問合せ先」は、変更内容等についてお問合せする場合がありますので、お答えできる方のお名前・連絡先を記入してください。３変更後の医療機関で診断書を作成できるのは、変更届が受理された時点から有効となります。