様式5 実務経験申告書作成時のチェックポイント

様式５　実務経験申告書　作成時のチェックポイント
作成上の留意点
各施設での実務経験証明書の内容を転記し、出願者の実務経験を集約して申告。
□　様式の内容
入学資格Ｂ・Ｃの場合　全員提出が必要。
（実務経験施設が1箇所でも、本申告書の提出が必要です。）
□　作成者
出願者本人が作成。
□　記入
黒、青のボールペン、万年筆を使用。
二重線を引き、申告者の印で訂正印を押印。
□　訂正方法
※修正液等の使用は認められません。
記入内容チェック
□　日付
書類を作成した日付を記入。
□　申告者
住所、氏名は様式１「入学願書」に記入した内容を記入。
□①所属していた
（している）施設名称
実務経験証明書（様式６，７，８）項目①と同内容を記入。
実務経験証明書（様式６，７，８）項目②と同内容の定められた施設種類を記入。
□②施設（事業）種類
※定められた施設種類は、募集要項Ｐ41～の「指定施設における相談援助の業務の範囲」で確認できます。
※定められた名称以外を記入した場合、入学選考の対象にできないこともあります。
□③通知番号
実務経験証明書（様式６，７，８）項目③と同内容を記入。
※通知番号は、募集要項P41～の「指定施設における相談援助の業務の範囲」で確認できます。
実務経験証明書（様式６，７，８）項目④と同内容の定められた職種を記入。
□④職種
※定められた職種は、募集要項P41～の「指定施設における相談援助の業務の範囲」で確認できます。
※定められた名称以外を記入した場合、入学選考の対象にできないこともあります。
実務経験証明書（様式６，７，８）項目⑤と同内容を記入。
□⑤従業期間
見込の場合、平成２８年３月３１日時点での見込期間を記入。
複数の実務経験を申告する場合、期間が連続していなくても可。
□⑥施設・機関・法人名
実務経験証明書（様式６，７，８）の代表者が属する施設・機関・法人名を、同証明書項
目⑥と同内容で記入ください。
※法人等の所在地は、記入不要です。
□⑦証明権者
実務経験証明書（様式６，７，８）の代表者名を、同証明書項目⑦と同内容で記入くださ
い。
従業、見込いずれかに○。
□　期間合計
見込の場合、平成２８年３月３１日時点での見込期間を記入。

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