様式１ ※土地開発公社使用欄滋賀竜王工業団地立地希望申出書兼誓約書滋賀県土地開発公社理事長　小笠原　俊明　様所事在業地者名代表者職氏名印滋賀竜王工業団地分譲要綱を承知の上、下記計画により工業団地へ立地を希望するので申し出ます。また前記要綱記載の応募資格については全ての要件を満たしていることを誓約します。記１．取得を希望する土地区画番号 (※１．取得を希望する区画番号を記載して下さい。) (※２．複数区画を希望する場合はすべて記載して下さい。) ２．代替区画取得意向区画番号 ( ※３.希望区画に他事業者の立地が選定された際、希望区画以外の区画の取得を希望する場合は、１とは別の区画番号を記載して下さい。) 【関係書類】・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（様式２） ● 企業概要書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（様式３） ● 事業計画書〔添付書類〕・前３期分の決算関係書類(決算書・貸借対照表・損益計算書・キャッシュフロー計算書)　（いずれも写し可）・定款および法人登記簿謄本(3ケ月以内のもの) ・事業経歴書および営業案内書(パンフレット) ・前２年間の納税証明書(未納がないことの証明) ・工場配置計画図(建築物、構築物、緑地等を記入したもの) ・その他(公社が必要と認める書類) ● 地域経済の活性化に資する提案書（様式４） ● 災害等非常時の提案書（様式５） ● 環境への配慮に関する提案書（様式６） ● その他（様式７）担当者連絡先事業者名部課等名氏電Ｆ名話Ａ番Ｘ番 E-mail 号号様式２ ※土地開発公社使用欄企業概要書１．企業概要平成年月日現在事業者名(代表者名) 本社所在地設立年月日日資本金年　月万円主な業務内容営業拠点等役員数役員・従業員数人決算期業績 (直近3年間) 常勤従業員数人売上高 (万円) 期　間非常勤従業員数経常利益 (万円) 人純利益 (万円) 第　期平成　年　月～　年　月　日第　期平成　年　月～　年　月　日第　期平成　年　月～　年　月　日主要売上主要取引金融機関主要取引先製品名比率(％) 名称所在％％％％企業名比率(％) ％％２．事業種別日本標準産業分類による業種業種コード業大分類小分類 ※金融庁に有価証券報告書を提出の場合、ご記入下さい。ＥＤＩＮＥＴコード(※) ３．事業沿革年　月　日　事　項 ※ 主な事業の沿革について記載してください。４．事業所概要事業所名所　在主要商品敷地面積 (㎡) 延床面積 (㎡) ※ 事業所が多数ある場合は、本社を含む上位５ケ所を記入して下さい。従業員 (人) 様式３ ※土地開発公社使用欄事業計画書１．建設計画形態新設平成移転年月日現在移転元事業所所在地進出事由および当団地での具体的業務内容期別建設計画第Ⅰ期第Ⅱ期第Ⅲ期～～～ ※ 「形態」は該当項目を○印で、移転の場合は移転元事業所所在地を記載してください。 ※ 工場配置計画図（建築物、構築物、緑地等を記入したもの）を添付してください。２．建設予定施設概要期別施設名構造建築面積 (㎡) 延床面積 (㎡) 棟数３．資金計画 (1)資金手当期別自己資金 (単位;万円) 金融機関等借入れ(※) その他合　計 ※ 借入先を記入してください。 (2)投資内訳期別建物費 (単位;万円) 構築物費機械装置費土　地その他合　計４．建設予定施設の生産概要期別主要生産品目 (商品名) 数量単位生産額 (百万円/年) ５．使用水量・電力・従業員の概要等用水使用量期別工業用水(㎥/日) 生活用水(㎥/日) 電力容量ガス使用量 (㎥/年) (KvA) 排水量 (㎥/日) 従業員数 (人) ６．公害防止施設の概要種類量・数値環境保全のための対策および設置する施設対策および施設の効果排水騒音振動大気臭気廃棄物その他 ※ 社内等において、公害防止組織が設置されている場合は、組織図等の参考資料を添付してください。 ※ 欄内に書ききれない場合は、別紙に記入してください。様式４ ※土地開発公社使用欄地域経済の活性化に資する提案書工場建築等にかかる材料調達、施工および運営管理等について、県内事業者の活用、また、地元雇用について提案がある場合は記載してください。 ● 工場建設等にかかる材料調達について ● 施工について ● 施設の維持管理について ● 雇用について１　操業開始時常勤従業員数非常勤従業員数名内地元雇用名内地元雇用名名名内地元雇用名内地元雇用名名女性雇用　* 障害者雇用　* ２　全体完成時常勤従業員数非常勤従業員数女性雇用　* 障害者雇用　* *　自由様式でご記入ください。 *「内地元雇用」については新規雇用人数をご記入ください。 ● その他様式５ ※土地開発公社使用欄災害等非常時の提案書大規模災害発生に備えた対応、また、災害が発生した場合において、地元等へ貢献できる内容がある場合は記載してください。 ● 地元に貢献する提案について ● 災害に強い工場建設等の提案について ● 提案事項（図表等を用い、分かりやすく簡潔に表現してください）様式６ ※土地開発公社使用欄環境への配慮に関する提案書再生可能エネルギーの利活用、省エネ型設備等の導入、あるいは、雨水、木質バイオマスの利用等環境への配慮に係る提案がある場合は記載してください。 ● 再生可能エネルギーの利活用について ● 先進的な省エネ技術の活用について ● 資源の有効活用について ● その他環境に配慮した内容について様式７ ※土地開発公社使用欄その他の提案書企業進出に当たってアピールすべき提案がある場合は記載してください。 ● ● ● ● 様式８ ※土地開発公社使用欄滋賀竜王工業団地　質問書平成年事業者名担当部課名担当者名連絡先電話番号ＦＡＸ番号 E-mail 質問内容 ① ② ③ ※ １枚の用紙につき、質問は３問までとしてください。（複数枚の提出可） ※ 質問内容は、簡潔かつ具体的に記入してください。月日様式９ ※土地開発公社使用欄滋賀竜王工業団地用地買受申込書滋賀県土地開発公社理事長　小笠原　俊明　様所在事業地者名代表者職氏名印土地売買予約契約書第5条の規定に基づき、下記のとおり買受けたいので申し込みます。記１．買受希望区画区画番号 (※１．買受希望する区画番号を記載して下さい。) (※２．複数区画の場合はすべて記載して下さい。) ㎡２．面　積　(※３．複数区画の場合は合計面積を記載して下さい。) ３．土地売買契約締結希望時期平成　年　月 (※４.契約締結を希望する時期を記載して下さい。) 担当者連絡先事業者名部課等名氏電Ｆ名話Ａ番Ｘ番 E-mail 号号