（様式１） 質 問 大阪市経済戦略局総務部総務課（調達） 書 宛て ＦＡＸ：06-6614-0150 メール：[email protected] 案件名称：＜地域と生きるデザイン＞ワークショップ 事業企画運営業務委託 質問事項 内 容 質問事項については、 「○○○について」などと記載してください 内容については、質問事項の内容について分かりやすく詳しく記載してください。 提出期限：平成 27 年 3 月 6 日（金）午後 5 時 30 分 （様式２） 公募型プロポーザル参加申請書 平成 年 月 日 大阪市経済戦略局長 様 住所又は事務所所在地 商号又は名称 氏名又は代表者氏名 印 大阪市入札参加資格承認番号 次の案件にかかる公募型プロポーザルに参加したいので、別紙の資料を添えて申請します。 なお、この申請書及び添付資料の記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 記 １．案件名称 ＜地域と生きるデザイン＞ワークショップ事業企画運営業務委託 ２．添付資料 □(ｱ) 公募型プロポーザル参加申請書（様式２） □(ｲ) 公募型プロポーザル参加申請にかかる誓約書（様式３） □(ｳ) 使用印鑑届（様式４） □(ｴ) 印鑑証明書【申請時点で発行から３ヵ月以内のもの：原本】 □(ｵ) 事業概要（パンフレット等事業者の業務内容が分かるもの） □(ｶ) 登記簿謄本又は登記事項全部証明書（その他の団体等で法人登記がない場合は、定款 その他の規約） 【申請時点で発行から３ヵ月以内のもの：写し可】 □(ｷ) 直近 1 ヵ年分の本店所在地の市町村民税並びに固定資産税・都市計画税の納税証明書 【申請時点で発行から３ヵ月以内のもの：写し可】 ただし、会社設立１年未満のため納税証明書が発行されない等の場合は、その旨を記 載した理由書（様式自由） □(ｸ) 消費税及び地方消費税の納税証明書（納税証明書その３（その３の２、その３の３で も可） ） 【申請時点で発行から３ヵ月以内のもの：写し可】 □(ｹ) 直近 1 ヵ年の貸借対照表及び損益計算書（写し） □(ｺ) 実績調書（様式５） □(ｻ) 企画提案書（様式６） □(ｼ) 提案見積（様式７） □(ｽ) (ｺ)の業務実績を証する契約関係書類等の写し ※(ｷ)及び(ｸ)は、 「未納の額が無いことがわかるもの」であること。 ※(ｳ)～(ｹ)は、平成 25・26 年度本市入札参加有資格者名簿に登録のある者については省略可 （承認番号を記載すること） 。 ※(ｱ)～(ｹ)、(ｽ)は正本 1 部、(ｺ)～(ｼ)は正本 1 部（記名・代表者印を押印したもの）と副本 ９部提出することとし、副本については、記名・押印しないこと。 ３．連絡先 ・ 所属部署名 ・氏 名 ・ 電話番号 ・ＦＡＸ番号 ・ E-mail （様式３） 公募型プロポーザル参加申請にかかる誓約書 平成 年 月 日 大阪市経済戦略局長 様 住所又は事務所所在地 商号又は名称 氏名又は代表者氏名 印 ＜地域と生きるデザイン＞ワークショップ事業企画運営業務委託公募型プロポーザル参 加申請を行うにあたり、次に掲げる事項を誓約します。 （誓約事項） ・地方自治法施行令第１６７条の４（契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復 権を得ない者）に該当しないものであること。 ・直近１ヵ年における本点所在地の市町村民税（東京都の場合は都民税） 、消費税及び地 方所費税を完納していること。 ・企画提案時において、大阪市競争入札参加停止措置要綱に基づく停止措置を受けて いないこと ・大阪市契約関係暴力団排除措置要綱に基づく入札等除外措置を受けていないこと。 ・参加申請書の提出時点において、会社更生法に基づく更生手続開始の申立て又は民 事再生法に基づく再生手続開始の申立てがなされた者でないこと ・本誓約事項に相違があった場合は、公募型プロポーザル参加資格を取り消されても異 議申し立てを行わないこと。 （様式４） 使 用 印 鑑 届 住所又は本店所在地 フ リ ガ ナ 商号又は名称 フ リ ガ ナ 氏名又は代表者氏名 支店又は営業所所在地 フ リ ガ ナ 契約上の受任者 （役職氏名） 電 話 番 号 実 印 法務局・市区町村長の 証明した代表者・本人 の印鑑 押 印 欄 使 用 印 社印は使用しないこと （役職名又は氏名等が 表示されたものに限 る） 使用印は、公募型プロポーザルの参加申請、企画提案、契約の締結・変更・解除、契約代 金・保証金の請求・受領、及び事業にかかる各種報告及び申請・届出に使用します。 （様式５） 実績調書 平成 年 月 日 大阪市経済戦略局長 井上 雅之 様 住所又は事業 所所在 地 商 号 又 は 名 称 氏名又は代表者氏名 印 業務実績 ◎平成 21 年度以降、官公庁、独立行政法人、美術館博物館（登録博物館施設・ 博物館相当施設に限る）、官公庁が設立した文化施設発注による、デザインを対 象としたワークショップの元請による契約履行実績。 1. （業務名称） （発 注 者） （業務期間） （内 平成 年 月 ～ 平成 年 月 平成 年 月 ～ 平成 年 月 容） 2. （業務名称） （発 注 者） （業務期間） （内 容） （様式５） 3. （業務名称） （発 注 者） （業務期間） （内 平成 年 月 ～ 平成 年 月 平成 年 月 ～ 平成 年 月 平成 年 月 ～ 平成 年 月 容） 4. （業務名称） （発 注 者） （業務期間） （内 容） 5. （業務名称） （発 注 者） （業務期間） （内 容） 注１） 本実績報告書は、文章で簡潔に記述し、本紙 1 枚にまとめること。 注２） 上記業務実績の契約関係書類等の写しを各 1 部提出すること。 注３） 業務実績は５件までを審査対象とし、実績件数及びその内容に応じ配点する。 （様式６） 企画提案書 平成 年 月 日 大阪市経済戦略局長 井 上 雅 之 様 住所又は事業所所在地 商号又は名称 氏名又は代表者氏名 印 提案内容 ①小学校高学年から中学生を対象とし、地域の課題の解決に貢献するという「デザイン」本来の 目的への理解を促すため、どのようなワークショップを行いますか。地域の課題を具体的に仮定 して、デザイナー等と小中学生がどのようなチームを構成し、ワークショップを進行するのかを 含め、ワークショップの内容を提案してください。また参加者のデザインへの理解をどのように 促進するのか、その方法や工夫を明記してください。 （様式６） （様式６） ② ワークショップに参加するデザイナー等について、どのような領域で活動するデザイナー等 をどのような目的で選びますか。具体的な候補者名、人選理由とともに提案してください。ただ し、提案通りのデザイナー等の参加が叶わなかった場合、提案趣旨に合致した候補者を再度提案 し、発注者と協議することは可能です。 （様式６） （様式６） ③公開プレゼンテーションとディスカッションのテーマと手法を具体的に提案してください。 ワークショップに参加するデザイナー等以外の登壇者を提案する場合は、具体的な候補者名と人 選理由を明記してください。また、参加者が積極的に発言し、交流を深めるための工夫につい て、具体的に記載して下さい。 （様式６） 注１） 提案は、基本的な考え方を文章で簡潔に記述し、枠サイズを拡大する等様式を 変更しないで下さい。 注２） 図、フローなどを記入することは可とする。 （様式７） 提案見積 平成 年 月 日 大阪市経済戦略局長 井上 雅之 様 住所又は事業 所所在 地 商 号 又 は 名 称 氏名又は代表者氏名 印 <地域と生きるデザイン>ワークショップ事業企画運営業務委託 項 目 消費税及び地方消費税（８％） 合 計 金額（円） 摘 要
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