損収第 号 健康保険 第 三 者 の 行 為 に よ る 傷 病 届 （その１） 本人 ・ 家族 記号 被 保 険 者 証 氏 名 印 被 第 〒 記 号 と 番 号 現 住 所 号 ℡ （ ) ℡ （ ) 害 ※ 該 当 文 字 を ○ で か こ み 被害者が勤務 名 している事業所 所 在 地 称 者 〒 ・ 被扶養者がうけた 氏 事故であるとき 名 被保険者 との続柄 氏 名 生年月日 加 加 害 者 明大昭平 年 月 日 害 〒 （ 相 手 側 ） 現 住 所 、 ℡ 必者 要 事 関 加害者の勤務先 項 を 係 加害者の住所氏名 記 が判らないとき 入 し て 傷 病 名 く だ さ 発 生 の 場 所 い 内 種 別 結 果 （ ) （ ) 事業内容 又は職業 名称又は 氏 名 所 在 地 〒 又は住所 ℡ その理由 発生 平 成 年 年月日 午 前 ・ 午 後 被保険者（被扶養者）は 通勤中・勤務中である 自動車事故・ 治療 警察官の立会 ・ あった ・ 月 時 分頃 はい・いいえ 殴打 バイク ・ その他 （ 事故・ 刺傷 自転車 入院直後の死亡 （死亡平成 年 月 日 ） ・ 入院中の死亡 ない ・ ないが届出済 ・ 日 ） 即死 わからない 容 所 轄 署 警察署 派出所 自分がなんぶ 相手がなんぶ ０．１．２．３．４．５．６．７．８．９．１０ ０．１．２．３．４．５．６．７．８．９．１０ 過 失 の 割 合 受付日付印 この届に添えて 自 動 車 事 故 の と 1 2 3 自動車事故証明書 事故発生状況報告書 死亡の場合は戸籍謄本 および死亡診断書 4 示談をしているときは 示談書の写 き は 提 出 す る 書 類 （東京都医業健康保険組合） 責任保険加入の 保 険 契 約 加保 あ る ・ 害 有 無 険 者 保 険 加 入 証 明 加記 号 番 号第 相入 名 称 手 状契 約 保 険 会 社 自平 成 年 （その２） 月 日 至平 成 年 月 な い （ 期 契 号 氏 間 者 名 約 日 ） 〒 所 在 地 の 況 （ ℡ 示 示 談 が 成 立 交 渉 ） 請求権を放棄した 中 平成 年 月 日 談 平成 成立していない 年 月 日 現在 状 平成 年 況 保 険 賠 償 加 害 に 損 害 月 日 示談が成立し 放 棄 し ていない理由 た 理 由 会 社 か ら した （ 請求者名 ） ・ しない ・ 交 渉 中 金 の 受 領 は 者 （ 相 手 ） 治 療 費 年 月 日 円 対 す る していない ・ した 休業補償 円 賠 償 の 請 求 そ の 他 口 頭 ・ 文 書 円 損 損 害 賠 償 の 種 類 加害者直接賠償 ・ 保険会社からの賠償 害 賠 治 療 費 （入院費を含む） 円 自平成 年 月 日 １日につき 休 業 補 償 費 日分 至平成 年 月 日 計 円 埋 葬 費 円 賠 償 金 の 内 訳慰 藉 料 円 見 舞 金 円 障 害 補 償 料 円 そ 他 円 合 計 円 金 額 （ 償 第 三 者 の 円 加 害 請 者 求 ） お か よ ら 損 び 害 の 賠 支 償 払 を 平成 年 月 日 受領 う 状 受 領 方 法 け 況 第１回 円 年 月 日 受領 第２回 円 年 月 日 受領 第３回 円 年 月 日 受領 た 分 割 と お よ び 年 月 日 き （ ）回払 （その３） この事故で医師の治療 を 受 け ま し た か うけた ・ うけない 名 称 治 医 療 機 関 〒 所 在 地 治 療支 療 を治 （ ） ） 払 方 法 ℡ 健康保険・加害者負担・自 費・その他（ 療 開 始 平成 年 月 日 入院 通院 （平成 年 月 日現在） 受 転 帰 状け 現在入院中 ・ 通院加療中 ・ 治癒 ・ 中止 た 入院 自 平成 年 月 日～至 平成 年 月 日 入 院 治 療 期 間 と 通院 自 平成 年 月 日～至 平成 年 月 日 況 き 後 治 遺 療 見 込 症 ある ・ ある見込み ・ ない ・ ない見込み み 平成 年 月 日から 約 日 ぐらい 月 （その4） 事故発生状況報告書 当 保 険 証 明 書 第 番 号 号 甲（加害運転手） 氏名 （電話） 乙 （ 被 害 者 ） 氏名 （電話） 事 自 動 車 の 番 号 者 天候 晴 ・ 曇 ・ 雨 ・ 雪 ・ 霧 舗装 道 路 状 交通 状況 歩道（両・片） ある ない 直 線 ・ カーブ 況 信 号 又 は 標 識 度 信号 ある ない 見通し 駐停車禁止 良い 雪積路 ・ 凍結路 悪い されている その他の標識 されていない 甲車両 ㎞/h（制限速度 ㎞/h) 乙車両 ㎞/h（制限速度 ㎞/h) 状 事故発生状況略図（道路幅をｍで記入して下さい。） 況 凡例 自分 を 図 相手 示 進行方向 し 信号 て 一時停止 く だ 人 さ 車 い 自転車 。 事 故 現 場 に 於 け る 自 動 車 と 被 害 者 と の 混 雑 ・ 普 通 ・ 閑 散 明暗 昼 間 ・ 夜 間 ・ 明 け 方 ・ 夕 方 してある していない 平坦 ・ 坂 速 運転・同乗 歩行・その他 オートバイ ( ) ※自動二輪車の場合と自転車を わかるように記載下さい。 上 書 記 い 図 て の 下 説 明 さ を い 別紙交通事故証明書に補足して上記のとおりご報告申し上げます。 平成 年 月 日 甲との関係（ 報告者 乙 と の 関 係 （ ） ） 印 自動車損害賠償保険契約等の内容について （その５） 保険の種類 自 賠 責 保 険 任 意 保 険 第 号 第 号 契約内容 保険会社名又は 共 済 連 名 自 証 動 車 保 明 番 険 号 〒 〒 住 所 保 険 契約者 ℡ ( ℡ ) ( ) 氏 名 府県別 種 別 自動車 府県別 登録（車両） 番 号 車台番号 自平成 年 月 日 保 険 契 約 期 間 日間 至平成 年 月 日 〒 自平成 年 月 日 日間 至平成 年 月 日 〒 住 所 車両の 保有者 ℡ ( ) ℡ ( ) ( ) 氏 名 〒 〒 〒 〒 所在地 損 害 名称及び 賠償金 担 当 課 支 払 担当者名 請求店 電話番号 ℡ ( ) ℡ （注） 相手側に聞いて、必ず記入してください。 ※相手方の該当する保険をご記入下さい。 ※未加入の場合未記入でかまいません。 東京都医業健康保険組合 理事長 加藤 正弘殿 念 平成 年 月 書 日 おいて （場所）に （ 加 害 者 ｛ 相 手 ｝） の 不 法 行 為 に よ り 、 （被保険者または被扶養者）の被った傷病について、健康保険法による保険給付を 受けた場合は、私が加害者に対して有する損害賠償請求権を健康保険法第 57 条第１項 の規定によって、貴組合が給付の価額の限度において取得行使し、かつ賠償金を受領 することに異義のないことを、ここに書面をもって申立てます。 なお、あわせて次の事項を遵守することを誓約いたします。 １．保険会社を含む加害者側と示談を締結する場合は、必ず前もって貴組合にその内容を 申し出、加害者側に白紙委任状を渡さないこと。 ２．保険会社を含む加害者側からの金品を受けたときは、受領年月日・内容・金額を洩れなく、 かつ速やかに貴組合に申し出ること。 ３．貴組合が、保険会社を含む加害者側に診療報酬明細書又は調剤報酬明細書等の写しを使用し て、保険給付した金額の範囲内で請求権を行使することを同意すること。 ４．現金給付または付加給付（高額療養費・一部負担還元金、傷病手当金など）の請求及び受領 については、損害賠償金額が確定した後に私が書面により請求すること。なお、加害者 （保険）側から受領した場合は、健康保険組合には請求しないこと。 平成 年 月 日 住所 氏名 印 ◯ 誓 平成 年 月 約 書 日 において の不法行為により の被った 傷病について、健康保険給付を受けた者が、加害者に対して有する損害賠償 請求権を健康保険法第５７条の規定により、その価格の限度に於いて代位請求 があった場合は、過失割合に応じて支払うことを連帯保証人とともに署名押印 のうえ誓約します。 平成 年 加害者 住所 氏名 連帯保証人 住所 氏名 月 日 ㊞ ㊞ 東京都医業健康保険組合 理事長 加藤 正弘 殿
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