平成 年 月 日 (あて先）小金井市長 住 所 小金井市 町 丁目 番 号 方 申告者 氏 名 年 私の平成 間 収 入 申 告 書 年分の収入について、下記のとおり申告します。 記 仕事の具体的内容 収 入 の 種 類 給 料 ・ その他 （ ） 扶養している者の氏名・続柄 収 入 の 状 況 １ 月 分 ２ 月 分 ３ 月 分 ４ 月 分 ５ 月 分 ６ 月 分 夏季賞与 保 険 平成 円 円 円 円 円 円 円 年分収入総額 ７ 月 分 ８ 月 分 ９ 月 分 10 月 分 11 月 分 12 月 分 年末賞与 円 円 円 円 円 円 円 円 料 記入例 国民健康保険料掛金○○円、国民年金保険料掛金○○円 計○○円 記入例 ○○生命（個人年金又は生命保険） １年分保険料掛金○○円 社会保険料 （ 年 額 ） 円 生命保険料 （ 年 額 ） 円 推 定 税 額 ※ 円 この用紙によつて収入申告をしていただく方は、源泉徴収票、確定申告書の控え、市 民税納入通知書等により課税の確認ができない方です。 保育料を算定するために必要ですので正確に記入してください。
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