平成
年
月
日
(あて先）小金井市長
住 所
小金井市
町
丁目
番
号
方
申告者
氏 名
年
私の平成
間
収
入
申
告
書
年分の収入について、下記のとおり申告します。
記
仕事の具体的内容
収 入 の 種 類
給 料 ・ その他 （
）
扶養している者の氏名・続柄
収 入 の 状 況
１ 月 分
２ 月 分
３ 月 分
４ 月 分
５ 月 分
６ 月 分
夏季賞与
保
険
平成
円
円
円
円
円
円
円
年分収入総額
７ 月 分
８ 月 分
９ 月 分
10 月 分
11 月 分
12 月 分
年末賞与
円
円
円
円
円
円
円
円
料
記入例
国民健康保険料掛金○○円、国民年金保険料掛金○○円
計○○円
記入例
○○生命（個人年金又は生命保険） １年分保険料掛金○○円
社会保険料
（ 年 額 ）
円
生命保険料
（ 年 額 ）
円
推 定 税 額
※
円
この用紙によつて収入申告をしていただく方は、源泉徴収票、確定申告書の控え、市
民税納入通知書等により課税の確認ができない方です。
保育料を算定するために必要ですので正確に記入してください。