家族等生活習慣病予防検診助成申請者一覧表 組合員証記号番号 組合員氏名 受 診 検査項目 ( 該 当 項 目 に ○ を 付 し て く だ さ い ) 者 乳がん 8 8 8 8 8 8 8 静岡 太郎 静岡 花子 子宮体がん 胃 部 X 線 助 成 申 請 額 子宮頚がん 大 腸 が ん 肺 が ん 2 8 0 0 総合健康診断等( ) 乳がん 8 8 8 8 8 8 8 静岡 太郎 静岡 桃子 子宮体がん 胃 部 X 線 子宮頚がん 大 腸 が ん 肺 が ん 2 8 0 0 総合健康診断等( ) 乳がん 7 7 7 7 7 7 7 静岡 富士子 静岡 富士子 子宮体がん 胃 部 X 線 子宮頚がん 大 腸 が ん 肺 が ん 2 7 0 0 総合健康診断等( ) 乳がん 6 6 6 6 6 6 6 駿河 梅子 駿河 梅子 子宮体がん 胃 部 X 線 子宮頚がん 大 腸 が ん 肺 が ん 2 8 0 0 総合健康診断等( ) 乳がん 5 5 5 5 5 5 5 組合 桜子 組合 桜子 子宮体がん 胃 部 X 線 子宮頚がん 大 腸 が ん 肺 が ん 2 5 0 0 総合健康診断等( ) 乳がん 子宮体がん 胃 部 X 線 子宮頚がん 大 腸 が ん 肺 が ん 総合健康診断等( ) 乳がん 子宮体がん 胃 部 X 線 子宮頚がん 大 腸 が ん 肺 が ん 総合健康診断等( ) 乳がん 子宮体がん 胃 部 X 線 子宮頚がん 大 腸 が ん 肺 が ん 総合健康診断等( ) 乳がん 子宮体がん 胃 部 X 線 子宮頚がん 大 腸 が ん 肺 が ん 総合健康診断等( ) 乳がん 子宮体がん 胃 部 X 線 子宮頚がん 大 腸 が ん 肺 が ん 総合健康診断等( ) 合 ５ 計 人 1 3 6 0 0 上記のとおり相違ないことを確認しました。 静岡県市町村職員共済組合 様 平成 ○○年 ○○月 ○○日 所 属 所 名 ○○市 共済組合事務担当者氏名 ○○ ○○ 印 ㊞
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