コセンティクス投与前チェックリスト

コセンティクス
投与前チェックリスト
コセンティクス投与に際し、以下の項目を確認してください。
患者番号
患者名
年齢・性別
□は必須項目
インフォームドコンセント
□ パンフレット説明・同意
年　月　日 □ 緊急連絡先確認 1
□ 上記説明者名
（
□ 治療開始日
） □ 緊急連絡先確認 2
年　月　日
治療前検査項目
血液/尿検査
□ WBC
（
/μL） □ KL-6
（
□ リンパ球
（
/μL） □ 抗核抗体
（
□ CRP
（
mg/dL） □ 尿一般
（
□ 血中β-Dグルカン
（
pg/mL）
U/mL）
）
）
感染症検査
□ HBs抗原
（陰性・陽性）
□ HCV抗体
（陰性・陽性）
□ HBs抗体
（陰性・陽性）
□ HIV抗体
（陰性・陽性）
□ HBc抗体
（陰性・陽性）
□ HTLV-Ⅰ抗体
（陰性・陽性）
□ HBV-DNA定量
（検出感度未満・検出感度以上）
（上記抗体陽性の場合）
結核検査
□ 判定
（陰性・陽性・強陽性）
）発赤
（　×　mm）
硬結
（無・有）
二重発赤
（無・有）
水疱
（無・有）
壊死
（無・有）
□ ツベルクリン反応
注射部位
（
注射日
（　/　）
判定日
（　/　）
□ インターフェロンγ遊離試験
（クオンティフェロン/T-スポット）
（
）
画像検査
□ 胸部X線
（
） □ 胸部CT
（
）
問診事項
□ 本剤
（およびタンパク製剤）
等に過敏症の既往
（無・有）
□妊娠
（
□ 脱髄疾患の既往
（家族歴）
（無・有）
□授乳
（無・有）
□ アレルギー歴
（
□ 感染症
（
□ 悪性腫瘍
（
□ うっ血性心不全
（無・有）
（
）無・有） □ワクチン接種
（無・有）
（
（
）無・有）
）
（
）無・有） □生物製剤の投与歴
（無・有）
（
）
□光線療法の治療歴
（無・有）
（
）　回）
（　年）
J/cm2（
□ 間質性肺炎
（無・有）
□ 活動性結核
（無・有）
□ 結核患者
（家族・職場）
との接触歴
（無・有）
□ 結核感染歴
（無・有）
□ 結核治療歴
（無・有）
□ それ以外の呼吸器疾患
（
（
）無・有）
（
）無・有）
□シクロスポリンの治療歴
（無・有）
（　年）
（　mg/日）
［大槻マミ太郎他：日皮会誌 121
（8）; 1561-1572, 2011より改変］
CTX00045CI0001
2015年5月作成

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