診 〒 書 男 生 年 明・大 女 月 日 昭 ふりがな 氏 名 ふりがな 住 所 断 － 年 月 日 （ 歳） TEL － 発病（受傷）大・昭・平 － 年 月頃 発病（受傷）大・昭・平 年 月頃 発病（受傷）大・昭・平 年 月頃 発病（受傷）大・昭・平 年 月頃 発病（受傷）大・昭・平 年 月頃 女 1： 疾病名 2： （合併症 名 及 び 身 3： 体 障 害 4： 名） 5： 投薬内容 （ 月 日現在） 現在の傷 病の経過 及び治療 認知症 有・無 （重度・中度・軽度） 日常生活に 及ぼす身 体・精神障 害の状態 身長 ㎝ 体重 ㎏ 視力障害 有 ・ 無 眼 鏡 (有・無) 聴力障害 有 ・ 無 補聴器 (有・無) mHg 血圧 脈拍 ) ) ) ＨＢｓ抗原( ＨＢｓ抗体( ＨＣＶ ( 感 染 症 ワ 氏 ( ＭＲＳＡ( ) ) 血清化学などの検査 異常：有・無 g／㎗ g／㎗ g／㎗ ㎎／㎗ ㎎／㎗ ㎎／㎗ ㎎／㎗ ㎎／㎗ ㎎／㎗ 総蛋白 アルブミン 歯科受診 の必要性 血色素 胸部 クレアチニン 尿素窒素 Ｘ線 有 褥瘡 ・ 中性脂肪 無 総コレステロール 部 位 処置内容 結核既往 有・無 喘息既往 有・無 血糖（随時） Ｋ 心電図 異常なし 異常有（所見： ） その他の医療処置 上記のとおり診断します。 平成 年 月 日 医療機関所在地 医療機関名 担当 医師名 ※検査データのコピーも添付してください。 介護老人保健施設 印 春秋園
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