平成 年 月 日 感染症法第53条の11における入院届出 感染症法第20条に

感染症法第53条の11における入院届出
感染症法第22条第2項における報告書
結核患者(転出・化療終了)診断書
感染症法第20条における入院に関する意見書
感染症法第53条の11における退院届出
フリガナ
明
大
昭
平
男
・
女
患者氏名
年
患者住所
月
日生
歳
職業
保護者氏名
病名
診 断 名
続柄
住所
ID
番号
学会分類( )
合 併 症
入 院 20
年
月
日
退 院
年
月
日
(予定日)
20
年 月
治
療
状
況
入 院 中
及び
退 院 後
年
月 日
結
核
菌
検
査
検 体
塗 抹
培 養
PCR
同定検査等
感
受
性
コントロール
INH
(0.2)
RFP
(40)
EB
(2.5)
SM
(10)
PZA
PAS
(0.5)
TH
(20)
KM
(20)
EVM
(20)
CS
(30)
LVFX
年 月 ×
未実施 ・ 実施 ( QFT ・ T-SPOT ) IGRA
×
mm
年 月 日
( 陽性 陰性 判定保留 )
検査
( 二重発赤 ・ 水泡 )
INH RFP SM EB PZA KM
抗結核薬
医療開始予定年月日 年 月 日
TH EVM PAS CS LVFX その他( )
結核に関する 年 月 日~ 年 月 日 INH RFP SM EB PZA LVFX その他( )
既往の医療 年 月 日~ 年 月 日 INH RFP SM EB PZA LVFX その他( )
ツベルクリン
反応検査
年 月 日
最新の胸部X線写真略図
経過概要(上記以外の特記すべき所見、医療の概要、今後の医療の基本方針など)
年 月 日撮影
学
会
分
類
r
l
b
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
1
2
3
H P l O p 0
転帰 : 略治 軽快 不変 悪化 死亡 事故 転症(病名: )
上記のとおり届出します。
※
保
健
所
記
入
欄
平成 年 月 日
医療機関の所在地
医療機関の名称
病院管理者名
主治医名
印