感染症法第５３条の１１における入院届出 感染症法第２２条第２項における報告書 結核患者（転出・化療終了）診断書 感染症法第２０条における入院に関する意見書 感染症法第５３条の１１における退院届出 ﾌﾘｶﾞﾅ 明 大 昭 平 男 ・ 女 患者氏名 年 患者住所 月 日生 歳 職業 保護者氏名 病名 診 断 名 続柄 住所 ＩＤ 番号 学会分類（ ） 合 併 症 入 院 20 年 月 日 退 院 年 月 日 （予定日） 20 年 月 治 療 状 況 入 院 中 及び 退 院 後 年 月 日 結 核 菌 検 査 検 体 塗 抹 培 養 ＰＣＲ 同定検査等 感 受 性 コントロール INH (0.2) RFP (40) EB (2.5) SM (10) PZA PAS (0.5) TH (20) KM (20) EVM (20) CS (30) LVFX 年 月 × 未実施 ・ 実施 （ QFT ・ T-SPOT ） IGRA × mm 年 月 日 （ 陽性 陰性 判定保留 ） 検査 （ 二重発赤 ・ 水泡 ） ＩＮＨ ＲＦＰ ＳＭ ＥＢ ＰＺＡ ＫＭ 抗結核薬 医療開始予定年月日 年 月 日 ＴＨ ＥＶＭ ＰＡＳ ＣＳ ＬＶＦＸ その他（ ） 結核に関する 年 月 日～ 年 月 日 ＩＮＨ ＲＦＰ ＳＭ ＥＢ ＰＺＡ ＬＶＦＸ その他（ ） 既往の医療 年 月 日～ 年 月 日 ＩＮＨ ＲＦＰ ＳＭ ＥＢ ＰＺＡ ＬＶＦＸ その他（ ） ツベルクリン 反応検査 年 月 日 最新の胸部X線写真略図 経過概要（上記以外の特記すべき所見、医療の概要、今後の医療の基本方針など） 年 月 日撮影 学 会 分 類 ｒ ｌ ｂ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 1 2 3 H P l O ｐ ０ 転帰 ： 略治 軽快 不変 悪化 死亡 事故 転症（病名： ） 上記のとおり届出します。 ※ 保 健 所 記 入 欄 平成 年 月 日 医療機関の所在地 医療機関の名称 病院管理者名 主治医名 印
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