不在者投票宣誓書兼投票用紙等交付請求書私は、平成２７年４月２６日執行の富士市議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。次の１から５のいずれかの番号に○を付けてください。仕事等による場合外出・旅行等による場合病気等による場合１２３仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭、その他に従事用事又はレジャー等のため、他の市区町村又は投票区外に外出・旅行・滞在病気、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難上記の記載が真実に相違ないことを宣誓し、併せて投票用紙及び不在者投票用封筒を請求します。太枠の中を記入してください。請求日平成２７年氏生月日名年月日明治・大正・昭和・平成〒－投票用紙等の郵送先連絡先電話番号選挙人名簿に記載富士市されている住所（宛先）富士市選挙管理委員会委員長年月日記載例不在者投票宣誓書兼投票用紙等交付請求書私は、平成２７年４月２６日執行の富士市議会議員選挙の当日、下記の事由 ①該当する番号に○をつけてくださいに該当する見込みです。次の１から５のいずれかの番号に○を付けてください。仕事等による場合外出・旅行等による場合病気等による場合１２３仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭、その他に従事用事又はレジャー等のため、他の市区町村又は投票区外に外出・旅行・滞在病気、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難上記の記載が真実に相違ないことを宣誓し、併せて投票用紙及び不在者投票用封筒を請求します。 ②請求日、氏名、生年月日、投票用紙の郵送先、連絡先電話番号、選挙人名簿に記載されている住所を記入してください太枠の中を記入してください。請求日平成２７年 ×× 氏生名年月 ○○ 月 ×× 日 ○○ 日明治・大正・昭和・平成 ×× 年 ×× 月〒○○○－×××× 投票用紙等の郵送先 ○○県△△市××1 丁目××番地連絡先電話番号 ○○○○－××－△△△△ 選挙人名簿に記載されている住所富士市○○○××番地の×× ○○マンション（宛先）富士市選挙管理委員会委員長 ××号 ×× 日