太枠内のみ記入してください。住　所(選挙人名簿に記載の住所) 呉市氏　名（フリガナ）（生年月日）明治・大正・昭和・平成年　月　日不在者投票　宣誓書兼投票用紙等請求書広島県議会議員一般選挙私は，平成２７年４月１２日執行の　の当日,次の事由に該当する見込みであり，以下の記載が真実であることを誓い，あわせて投票用紙及び投票用封筒を請求します。本　人　確　認 □ 選広島県議会議員挙受付番号投票場所呉市役所 ※　いずれかにチェック □ してください。 □ □ □ □ 月日仕事・家事・学業・地域行事・冠婚葬祭などに従事レジャー・用事などで投票区の区域外に外出・旅行・滞在病気，負傷，出産などのため歩行が困難であること住所移転のため，県内の呉市以外に居住（証明書必要） ※郵送先の住所等を記入してください。　連絡先電話番号(　)　－〒　－　方都府　市郡　区村　丁目　番地道県　区　町　番　号確認該当確認事　由代　理 □ 点　字 □ 更　新 □ 連絡事項太枠内のみ記入してください。住　所(選挙人名簿に記載の住所) 氏　名（フリガナ）（クレシ呉市中央４丁目１番６号請求については，必ず印刷生年月日した後に自筆で記入してくタロウ）明治・大正・昭和・平成呉市　太郎３４年　６月　６日不在者投票　宣誓書兼投票用紙等請求書広島県議会議員一般選挙私は，平成２７年４月１２日執行の　の当日,次の事由に該当する見込みであり，以下の記載が真実であることを誓い，あわせて投票用紙及び投票用封筒を請求します。本　人　確　認 □ 選広島県議会議員挙受付番号投票場所呉市役所 ※　いずれかにチェック □ してください。 □ □ □ □ ○ 月 ○○ 日仕事・家事・学業・地域行事・冠婚葬祭などに従事レジャー・用事などで投票区の区域外に外出・旅行・滞在病気，負傷，出産などのため歩行が困難であること住所移転のため，県内の呉市以外に居住（証明書必要） ※郵送先の住所等を記入してください。　連絡先電話番号( ０９０ )１２３４－５６７８〒１２３－４５６７　新宿　太郎　方 △ 都府　市郡　区村　丁目　番地東京西新宿新宿 △△ 道県　区　町　番　号 △△ 確認該当確認事　由代　理 □ 点　字 □ 更　新 □ 連絡事項