平成27 年 ４月 15日
第５号様式（第７条関係）
窓改修内訳表
改修窓の場合、この様式を提出してください。
申請者氏名
（法人にあってはその名称
および代表者の氏名）
練馬 太郎
改修内容を記入
改修後の窓 内訳
メーカー名
1
型式番号
◎◎◎◎-◎◎◎ △△△△△△△
ガラス種類
熱貫流率
箇所数
一般複層ガラス
2.9
6
2
3
4
5
6
7
8
9
10
合計箇所数
6