年 月 日
第３号様式（第７条関係）
直管形LED照明内訳表
申請者氏名
（法人にあってはその名称
および代表者の氏名）
導入前の
直管蛍光灯の内訳
導入後の直管形LED照明 内訳
型式番号
メーカー名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
合計本数
合計消費電力
消費
電力
（Ｗ／本）
定格
光束
（lm／本）
本数
消費
電力
（Ｗ／本）
本数