年 月 日
第５号様式（第７条関係）
窓改修内訳表
申請者氏名
（法人にあってはその名称
および代表者の氏名）
改修後の窓 内訳
メーカー名
型式番号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
合計箇所数
ガラス種類
熱貫流率
箇所数