(第8号様式)記入見本(PDF:29KB)

第8号様式(第7条関係)
平成 27
4
年
15
月
日
練馬区長 殿
販売者等が申請を代行する場合、この様式を提出してください。
確 認 書
練馬区再生可能エネルギー・省エネルギー設備の設置等に係る補助金交付要綱第7条第3項の
規定により、つぎの者が代わって申請を行うことに同意します。
1
申請書と同じ印
申請者および設置等を行った設備
氏 名
練馬 太郎
(法人にあってはその名称
および代表者の氏名)
練馬
〒176 − 0012
住 所
(法人にあってはその
事業所の所在地)
練馬区
電 話 番 号
豊玉北6丁目12番1号
印
03−3993−1111
申請書と同一の印
太陽光発電設備
強制循環式太陽熱利用システム
自然冷媒ヒートポンプ給湯器(エコキュート)
ガスエンジン・コージェネレーションシステム(エコウィル)
設備の種類
家庭用燃料電池システム(エネファーム)
蓄電システム
直管形LED照明
改修窓
2
工事種別(
内窓設置
外窓交換
ガラス交換)
代行者
カ
社 名
ブ
シ
キ
ガ
イ
シ
ャ
ネ
リ
マ
ハ
ウ
株式会社ネリマハウス販売
〒 − ○○○−○○○○
所 在 地
練馬区○○○○○○○○○○○
○○ ― ○○○○ ― ○○○○
F A X
○○ ― ○○○○ ― ○○○○
フリガナ
代行者氏名
該当するものにチェック
電話番号
ヤ
マ
ダ
ハ
ナ
コ
山田 華子
販売店担当者
申請者との関係
その他 →具体的にご記入ください。( )
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