保育所等支給認定（変更）申請書

東京都北区
保育所等（認可保育園、小規模保育所、認定こども園[保育部分]）の支給認定を申請する場
合、この申請書を提出してください。それ以外の施設を希望する場合は、使用できません。
保育所等支給認定（変更）申請書
東京都北区長殿
申請日：　年月日
北区　丁目　番　号（　）
住所
保育課使用欄
前年1月1日の住所
(上記と異なる場合に記入)
連絡先
自　宅 :

携帯電話：父　　　、　母　　　家庭の状況ひとり親（未婚／離婚／別居／死別／その他　）　・　左記以外
次のとおり、事実と相違なく、保育所等の支給認定（の変更）を申請します。
フリガナ
氏名
生年月日
子からみ
た続柄
年　月　日
父
就労／病気・障害／看護・介護／
就学／求職活動／災害復旧／
その他（　）
母
就労／病気・障害／看護・介護／
出産（予定日　年　月　日）／
就学／求職活動／災害復旧／
その他（　）
※代表保護者の番号を○で囲んでください。
保 1
護
者
2
年　月　日
フリガナ
支
給
認
定 1
を
申
請
す 2
る
子
ど
も 3
氏名
＜申請に関する注意点＞
生年月日
年　月　日
保育の利用を希望する理由
※該当する理由を○で囲んでください。
保育の利用を希望する時間
支給認定証
※保育所等における保育の利用を希望する時間
番号
に応じ、どちらかを○で囲んでください。
有・無
保育短時間　・　保育標準時間
（一日最大8時間）　（一日最大11時間）
年　月　日
有・無
年　月　日
有・無
※保育時間（短時間・標準時間）は、保護
者の就労等の状況に応じて利用することが
できる時間の上限です。利用時間について
は、＜申請に関する注意点＞をお読みくだ
さい。
※必ずお読みください。
・「保育所等」とは、認可保育園、小規模保育所、認定こども園（保育部分）をいいます。
・「支給認定証番号」・・・既に支給認定を受けている場合、「有」を○で囲んでください。
・「保育の利用を希望する時間」・・・就労等の程度に応じ、希望の保育時間を○で囲んでください。例えば、就労
の場合、就労時間に通勤時間を加え、何時間利用が必要かを選びます。「保育利用案内」認定審査に関する記載をご
参照ください。なお、審査の結果、ご希望の保育時間に認定されない場合もあります。
※ 利用時間（登園からお迎えまでの時間）は、午前８時３０分からおおむね８時間が基本です。実際には、内定
後、就労時間や通勤時間等を考慮して認定した保育時間の範囲内で、実際の勤務状況などを確認の上、決定しま
す。ただし、お子さんの育成上の配慮の観点から、８カ月未満のお子さんの利用時間は、原則、午前８時３０分
から午後４時３０分の範囲内です。
・変更の場合も、変更状況を確認するための書類（例：勤務(予定)証明書）を添付してください。
＜申請後の注意点＞
・保育の利用を希望する事由や時間等この申請書に記載した内容に変更が生じた場合は、改めて申請が必要です。
保育課使用欄
受付者

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