受付番号 ※第 号 こもろプレミアム付商品券 取扱店登録申請書 こもろプレミアム付商品券取扱店募集要領に同意しましたので、取扱店になることを申請します。また、申請者が暴力団、暴力 団員又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係であることが判明した場合は、この申請に対し行われた取扱店の登録が取消さ れることに同意します。 郵便番号 〒384- 所 在 地 小諸市 平成 年 月 日 店 舗 名 店 店舗代表者 舗 □①小売業（売場面積 1,000 ㎡超） 情 種 チラシ掲載業種 報 業 電話番号 □②小売業（売場面積 1,000 ㎡以下） ( F A X 法人名 ) 別途法人名がある場合 は記入してください 郵便番号 〒384- チ チラシ掲載 小諸市 ラ 所在地 フリガナ シ 掲 チラシ掲載 店舗名 載 20 文字以内で記載してください。字数上限をオーバーした場合は 20 字まで掲載します。 情 取扱商品 報 または サービス 16 字以内で記載してください。字数上限をオーバーした場合は 16 字まで掲載します。また掲載の都合により表現の変更を行う場合があります。 取次金融機関の口座情報 銀 行 信 組 信 金 農 協 その他 金融機関名 預 金 種 別 □ 普通 □にチェックしてください □ 当座 支店名 口 座 番 号 本 店 本 所 支 店 支 所 出張所 左詰めで記入してください フ リ ガ ナ 口 座 名 義 ※この情報はプレミアム付商品券換金振込に伴う金融機関に対してのみ使用し、それ以外の目的では使用しません。 ※ 入 力 ※ 照 合
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