　平成　年　月　日明星大学学長　殿平成28（2016）年度　明星大学入学試験　入学検定料免除申請書入学検定料の免除について、以下のとおり申請いたします。フ　リ　ガ　ナ受験生氏名　㊞〒現住所 ℡ フ　リ　ガ　ナ保護者氏名（学費支弁者）㊞〒保護者現住所 ℡ 〒被災住所 ℡ □ AO入試（　）月 □ 公募制推薦入試 □ 指定校制推薦入試スポーツ・文化活動 □ 特別推薦入試一般入試前期B① □ 一般入試前期A □ □ 一般入試前期B② □ 一般入試中期A □ 一般入試中期B □ 一般入試後期B 卒業生子女 □ 特別選抜入試 □ 一般入試後期BC □ センター利用前期 □ センター利用中期出願する入試区分 □にチェックしてください。出願する学科 □にチェックしてください。 ※4学科以上併願される場合は、ｱﾄﾞﾐｯｼｮﾝｾﾝﾀｰへご連絡ください。 □ センター利用後期 □ スカラシップ制度 □ その他（　□ 教育学科 □ 国際ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ学科 □ 福祉実践学科 □ 情報学科 □ 総合理工学科 □ 日本文化学科 □ 経済学科 □ デザイン学科心理学科人間社会学科経営学科 □ □ □ 本年度、既に入学検定料免除申請を行っている。はい　いいえ □ 学費支弁者が災害で死亡した。 →死亡診断書を提出してください。 □ 学費支弁者の居住する家屋が、災害により損害を受けた。 →罹（被）災証明書を提出してください。被災状況該当する□にチェックしてください。） □ その他（　）振　込　先　金　融　機　関フリガナフリガナ口　座　番　号支店コード本店支店口　座　名　義預　金　種　別フリガナ１．普通預金　２．当座預金　３．その他 ※口座名義は本人または保護者（学費支弁者）に限ります。記入及び申請時の注意 1．　出願時には入学検定料をお支払いいただく必要があります。ご提出いただいた書類を基に審査を行い、要件を満たす場合は納入された入学検定料を返還いたします。 2．　複数の入試に志願する場合、志願票毎に申請してください。ただし２回目以降は、申請書のみ提出してください。 3．　申請締切日：平成28年3月25日（金）（消印有効）書類確認明星大学使用欄添付書類審査処理日