PCI 後の心房細動患者に対する抗血栓療法

掃本誠治
小川久雄
＊
トピックス
ＰＣＩ後の心房細動患者に
対する抗血栓療法
た、初回心筋梗塞患者４万８１２例を対象とし
冠動脈ステント留置後、ベアメタルステント
︵ＢＭＳ︶にせよ、薬剤溶出性ステント︵ＤＥ
ピドグレル単剤群４・６％、ビタミンＫ拮抗薬
年間発生率はアスピリン単剤群２・６％、クロ
はじめに
Ｓ︶にせよ、アスピリンとチエノピリジン系の
単剤群４・３％、３剤併用群・０％で、アス
た登録研究において、抗血栓薬併用時の出血の
抗血小板薬２剤併用療法が一般的であるが、心
房細動合併、あるいは人工弁術後であれば抗凝
ピリン単剤群を対照とした出血の Hazard Ratio
︵ＨＲ︶は、３剤併用群で４・︵％ＣＩ３・
95
心房細動と虚血性心疾患の合併と出血リスク
∼５・︶と、最も高リスクであった︵図①︶
。
1)
固薬も必要となる。高齢化により心房細動は増
加しており、３剤の抗血栓薬︵２剤併用抗血小
板療法︵ＤＡＰＴ︶＋抗凝固薬︶が一定期間必
12
05
抗血栓薬の併用療法では、単剤よりも２剤、心房細動は、男女とも年齢とともに有病率が
２剤よりも３剤で出血のリスクが上昇する。ま
上昇し、高齢化に伴い年々増加することが予測
要となる。
33
78
CLINICIAN Ê15 NO. 637
(346)
08
①
（文献１より）
②心房細動有病率の推移と予測
％、本邦では６∼
頻度は、海外では約
に合併する心房細動
心筋梗塞、それぞれ
ンション︶施行症例、
的冠動脈インターベ
また、ＰＣＩ︵経皮
されている︵図 ② ︶
。
2)
８％程度と報告され
10
により増加する。
6)
7)
スクは明らかに併用
＋抗凝固薬の出血リ
ＤＡＰＴとＤＡＰＴ
板薬単剤＋抗凝固薬、
小板薬単剤と抗血小
ている。また、抗血
3)
4)
5)
(347)
CLINICIAN Ê15 NO. 637
79
（文献２より作成）
③
䕔myocardial infarction/coronary death
Treatment regimen
䕔bleeding
Treatment regimen
HR 䠷95% CI䠹
HR 䠷95% CI䠹
1.76 [1.05-2.94]
VKA + Aspirin + Clopidogrel
2.81 [1.82-4.33]
VKA + Clopidogrel
1.53 [0.93-2.52]
VKA + Clopidogrel
1.84 [1.11-3.06]
VKA + Aspirin
1.12 [0.94-1.34]
VKA + Aspirin
VKA
1.00 (reference)
VKA
1.00 (reference)
Aspirin + Clopidogrel
2.24 [1.76-2.84]
Aspirin + Clopidogrel
1.04 [0.76-1.42]
Clopidogrel
1.73 [1.27-2.34]
Clopidogrel
1.12 [0.75-1.65]
1.73 [1.48-2.02]
Aspirin
VKA + Aspirin + Clopidogrel
Aspirin
0.5
1.0
1.50 [1.23-1.82]
0.72 [0.59-0.87]
0.5
1.5 2.0 2.5 3.0
1.0
1.5 2.0 2.5 3.0
Hazard Ratio
Hazard Ratio
䠄Horizontal bars indicate 95% confidence interval䠅
䠄Horizontal bars indicate 95% confidence interval䠅
䕔all-cause death
䕔thromboembolism
Treatment regimen
HR 䠷95% CI䠹
VKA + Aspirin + Clopidogrel
VKA + Clopidogrel
Treatment regimen
HR 䠷95% CI䠹
1.31 [0.66-2.59]
VKA + Aspirin + Clopidogrel
1.85 [1.29-2.65]
1.39 [0.94-2.06]
1.56 [0.84-2.90]
VKA + Clopidogrel
VKA + Aspirin
0.86 [0.67-1.09]
VKA + Aspirin
VKA
1.00 (reference)
VKA
1.00 (reference)
Aspirin + Clopidogrel
1.77 [1.32-2.38]
Aspirin + Clopidogrel
1.81 [1.52-2.16]
1.73 [1.18-2.53]
Clopidogrel
1.34 [1.13-1.70]
Aspirin
Clopidogrel
Aspirin
0.5
1.0
0.99 [0.86-1.13]
1.61 [1.28-2.01]
1.49 [1.32-1.67]
1.5 2.0 2.5 3.0
0.5
Hazard Ratio
1.0
1.5 2.0 2.5 3.0
Hazard Ratio
䠄Horizontal bars indicate 95% confidence interval䠅
䠄Horizontal bars indicate 95% confidence interval䠅
50
CLINICIAN Ê15 NO. 637
ワルファリンのエビデンス
vs
ァリンは年以上日常臨床で使用されている薬
剤で、急性心筋梗塞後のワルファリンプラセ
8)
ボの大規模臨床研究でワルファリンの有効性が
vs
示されている。さらに心筋梗塞後、アスピリン
ワルファリンアスピリン＋ワルファリンの
３群での比較研究では、アスピリン＋ワルファ
9)
リン併用群、ワルファリン群、アスピリン群の
順に心血管イベント抑制効果が優れていた。し
かしこの試験でのＰＴＩＮＲ︵プロトロンビ
ン時間国際標準比︶は２・８∼４・２と現在の
実臨床より高値で設定されており、出血合併症
が多かったこともあり推奨されなかった。安定
冠動脈疾患を合併した心房細動患者のデンマー
クでのコホート研究では、ワルファリンに抗血
(348)
小板薬を追加しても心血管イベントリスクは減
少せずに出血リスクが増加した︵図③︶
。
10)
−
vs
冠動脈疾患には低用量アスピリンを終生投与
するのが現在のガイドラインであるが、ワルフ
安定冠動脈疾患合併の心房細動患者の VKA に抗血小板薬を追加してもイベントリスクは減
少せず、出血リスクが増加した。
Forest plots show adjusted hazard ratios with error bars indicating 95% confidence interval (CI).
（文献10より）
HR：hazard ratio、VKA：vitamin K antagonist（ビタミン K 拮抗薬）
80
④ CHADS2スコア
⑤ CHA2DS2-VASc スコア
（文献11より）
ＰＣＩ後の心房細動患者に対する抗凝
固薬の脳梗塞予防効果を検討した
登録研究では、全体では
CREDO-Kyoto
抗凝固薬の有無で脳梗塞リスクに違いは
なかったが、ワルファリンの効果の指標で
あるＴＴＲ︵ Time in Therapeutic Range
︶
が良好な患者より不良な患者において心
血管イベントリスクが上昇することが報
脳卒中リスク、出血リスク
心房細動患者における
告されている。適切な使用が望まれる。
2
心房細動患者における脳卒中発症リス
クの評価指標として、 CHADS
スコアや、
スコアがあり、合併疾
CHA2DS2-VASc
患の有無により点数化している︵表④⑤︶
。
また、抗凝固療法を行う心房細動患者
における、出血イベントの発現リスクを
11)
12)
(349)
CLINICIAN Ê15 NO. 637
5)
評価する方法として、ＨＡＳＢＬＥＤ
−
81
（文献12より）
⑥ HAS-BLED スコア
（文献13より）
＞
歳、抗血小板
65
が、２０１４年に発表
joint consensus document
された︵図⑦︶
。
欧州心臓病学会から、急性冠症候群合併ある
いはＰＣＩ施行の心房細動患者での抗血栓薬の
ステント留置時のガイドライン
心房細動患者における
いほどリスクが上昇する。
リスク、３点以上は高リスクであり、点数が高
評価する。０点は低リスク、１∼２点は中等度
があれば各１点として点数化し、出血リスクを
薬やＮＳＡＩＤｓの使用、アルコール依存など
ＮＲコントロール不良、年齢
肝機能異常、脳卒中、出血または出血傾向、Ｉ
スコアがある︵表⑥︶
。高血圧、腎機能異常、
13)
⑴脳卒中リスク
スコア
CHA2D2-VASc
⑵出血リスク
ＨＡＳＢＬＥＤスコア
⑶病態安定冠動脈疾患か急性冠症候群か
⑷抗血栓療法どの抗血栓薬をどのくらい使用
−
82
CLINICIAN Ê15 NO. 637
(350)
14)
⑦
CAD：冠動脈疾患、ACS：急性冠症候群
（文献14 より）
(351)
CLINICIAN Ê15 NO. 637
83
するか
ピドグレル＋アスピリン２８９例︶で、安全性
と有効性を比較した試験である。平均年齢歳、
男性％、抗凝固薬投与の理由として、心房細
薬に減量し、カ月以上では、左冠動脈主幹部
て層別化し、可能なら抗血小板薬単剤＋抗凝固
・２％、機械弁はそれぞれ・２％と・７％
動が２剤併用群で・５％、３剤併用群では
基本的には、出血リスクの高い３剤併用︵Ｄ
ＡＰＴ＋抗凝固薬︶の期間を前記の条件に従っ
70
３剤併用群が有意に高値だった︵３剤・４％
だった。結果として、１年間の出血イベントは、
10
69
病変などを除き可能なら抗凝固薬単剤への切り
10
69
80
替えが推奨されている。
12
除いて、抗凝固薬＋抗血小板薬単剤が合理的で
ＡＨＡ／ＡＣＣ／ＨＲＳの心房細動ガイドラ
イン２０１４でも、ＰＣＩ後 CHA D -VASc
ス
2 2
コアが２点以上では、慢性期にはアスピリンを
血行再建術３剤併用群・６％２剤併用群
死亡＋心筋梗塞＋ステント血栓症＋標的血管再
ドポイント一次エンドポイント＋脳卒中＋全
２剤・４％／図⑧ａ︶
。また心血管イベン
44
あると記載されている。
19
vs
留置されて抗凝固薬を服用する患者において、
これらは、ＷＯＥＳＴ試験の結果を反映して
いる。ＷＯＥＳＴ試験は、心房細動や機械弁を
可能ではないことを示した意義は大きい。
するというこれまでの発想とは異なる処方が不
リンを止めて抗血小板薬単剤と抗凝固薬２剤に
患者で、ステント留置術を受けたとき、アスピ
＋抗凝固薬の３剤併用群︵ワルファリン＋クロ
ン︶＋クロピドグレル２８４例︶と、ＤＡＰＴ
冠動脈ステント挿入後、クロピドグレルと抗凝
・１％／図⑧ｂ︶
。抗凝固薬を服用している
17
トは、２剤併用群が有意に低かった︵複合エン
vs
固薬の２剤併用群︵経口抗凝固薬︵ワルファリ
15)
11
84
CLINICIAN Ê15 NO. 637
(352)
16)
最後に
ＮＯＡＣ︶を含めて現在進行中の研究結果次
第では変更されていくだろう。いろいろな抗血
小板薬と抗凝固薬の組み合わせが可能となり、
b．副次評価項目：（全死亡、脳卒中、心筋梗塞、
ステント血栓症、標的血管再血行再建術）
（文献16より）
検定法：ログランク検定
(353)
CLINICIAN Ê15 NO. 637
85
冠動脈疾患合併心房細動患者における抗血栓
療法については、ワルファリン以外の経口抗凝
検定法：ログランク検定
固薬︵ Non Vitamin K antagonist oral anticoagulant また、合併疾患を有したリスクの高い症例に対
⑧ WOEST 試験
a．主要評価項目：全出血イベント（TIMI 基準）
するカテーテルインターベンションが増えてく
ると思われるが、出血・血栓塞栓症のリスクと
ベネフィットのバランスを考えることが重要と
なってくる。
︵熊本大学大学院生命科学研究部
循環器内科学
教授、
国立循環器病研究センター
副院長︶
循環器内科学
准教授︶
︵＊熊本大学大学院生命科学研究部
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16)
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