【"".、 NO.422 一局所陰圧閉鎖療法 (Ne8ative pressure vvound Therapy : NPVVT) 佐世保市立総合病院形成外科安樂邦明 1)はじめに陰圧閉金質療t去(Negative pressure wound Ther・ apy :以下NPWT と略す。)とは、慢性、¥坂台性の創傷の治療に用いられる物理療法である。本法は、創傷を閉鎖環境とし、陰圧を加えることで創傷組織の浮腫を゛呈減、血流を改善、早期の肉芽形成を促進させる効果がある。そのことにより患者の瘻痛や精神的負担、医療費、ドレッシングの交換回数の軽減を可能にすると考えられる。近年、慢性、英嵐台性の創傷治療に対するNPWTの有用性が多数報告されている。2010年4月の診療報酬改定でV.A.d(KCD を用いたNPWTが保険収載され、保険診療の枠組みで使用可能となった。著者も NPWTを用いた創傷治療を行っており良好な結果を得ている。本稿ではNPWTにつぃて Sodety (米国の創傷治癒学会)の糖尿病性足潰傷に対するガイドラインでは最もエビデンス高い Leve11で推奨されている。本邦では2010年4月以前はカスタムメイドの NPWTが行われていた。診療報酬改定でV.A.C⑪ (KCD を用いたNPWTが保険収載され、保険診療の枠組みで使用可能となった。以後、臨床適応され、その有用性の報告が多くなされている。 3) NPVVTの機器及び保険適応症例ついて述べる。欧米では、以前より NPWT専用の医療機器商品が普及していたが、本邦においては2010年4 打に保険収載されて使用できるようになった。本療法は創部に充てる材料＼チューブ及び持続吸引を行う装置から成り立つ。専用の製品功ξ承認される以前は創部にポリウレタンフォームや市販の洗車用のスポンジ、ガーゼなどを貼付して行ってぃ 2)陰圧閉鎖療法の歴史た。吸引は壁吸引を主に使用していたが創部の厳 19釘年、sumpi0 ら"が可変性ボトムティッシュ培養プレートを用いて、in vN0 において物理的外力の影響を受けて細胞増殖及び蛋白生成が促進されるというメカニズムを実.験的に証明した。そ密な圧管理は不可能であった。歴史、理論および臨床症例を示し、その有用性にの後、臨床では、 1993年、 F]eischmann ら"が 15 例の開放骨折に対して閉鎖環境下で陰圧を負荷する治療を行った結果、肉芽形成が促進されたと報告している。専用機器の開発では、 Moykwas,と Argenta が発明した機器を 1995年KC1社がライセンスを得て事業化し V,A.C"システムを発売した。 1997年 MoykwaS ら'は市販製品である V.A.C* システムを使用して基礎実験の結果、創傷の血流および肉芽形成率の増加と細菌数が減少したことを報告した。また同年、臨床では Argenta ら'は 2010年4月の診療報酬改定でV.A.C"(KCD を用いたNPWTが保険収載され、保険診療の枠組みで使用可能となった。 V.AC'システムは厳密に陰圧の管理を行うことが出来る専用機器である。そのシステムは、陰圧を発生・管理する機器本体、浸出液をためるキャニスター、創面に置くフォーム材・ドレープ・連結チューブから構成されている。本体の機能は、①管理された陰圧を持続的(間欠的)に創傷部へ付与する。②創傷部の陰圧レベルを感知するセンサーが内蔵されている。③連結チューブの吸引圧検出ルートを通じて、創傷の陰圧を感知する。④スクリーンに創傷部の陰圧レベルを表示の機能など4種類である。圧の設定は 300例の創傷(慢性175イ如に対して同様に V.A C@システムを使用してその有用性の報告を行った。それ以降、同療法の有用性が多数報告されるようになり、欧米を中心に急速に普及した。ラン 25mmHg から 20ommHg まで25mmHg きざみで調節が可能である。陰圧付加を連続モードと間ダム化比較試験も報告されておりWound Healing ニューフォームとポケット・瘻孔を伴う症例に使 68 欠モードの選択が出来る。フォーム材は創底が確認できる創傷に使用するポリウレタン製のグラ長崎県医師会報第826号平成26年Ⅱ月骸菱蓬3 NO.422 用するホワイトフォームがある。連結チューブは考えられる。 V.A.C 療法で多く用いられる 125 フォーム材と本体を連結するものであるが廃液・ mmHgの陰圧では、ポリウレタンフォームの体吸引ルートと吸引圧を検出する2層構造になっており、このことが創面の圧を直接測定することを積が80%程度に収縮する周囲組織への変形効果は周囲組織の種類によって異なり、腹部では変形は大きく頭部では軽度であり部位によってその可能にしている。現在、本邦で使用できる製品は、前記のV.A.C (KCD、 RENASIS (スミスアンドネフュー)、 SNap (センチュリーメディカル)の3種類であ改善した SNaP はより小型であり外来でも使用 2、創部の環境整備、浸出液の除去創部をポリウレタンドレープで創部を被覆し湿潤環境を維持し、また老廃物、壊死組織除去が行われ創傷環境の是正、創傷治癒が促進する環境への転換が行われるその結果、肉芽形成が促進される。またV.A.C 療法において機械的な刺激の結果、創傷において、血流の増加、浮腫軽減など可能であるの効果が認められているる。前出の2例は主に入院患者に適応される当初本体機器が5Kg程度であり携帯性に問題があったが、1Kg程度の小型の物が発売され携帯性が D 目的で行っていた Wet to dry dressing は 1日 1 2回交換が必要で有ったが処置回数が減少し患 3、創傷表面の微小変化による効果機械的な刺激が、様々な細胞を増殖させたり細胞の機能を修復したりして、組織の成長・修復や者、医療者の負担軽減に寄与しているモデリングに関与するとの報告がある V.A.C 交換は週2 3回を目安に行う。従来肉芽形成保険上の適応疾患を以下に木す a)タ村男性裂開創(一次閉鎖が不可能なもの) b)外科手術後離開創上開放創. C 四肢切断端開放創. d)デブリードマン後皮膚欠損創禁忌は、悪性腫傷がある創傷。臓器と交通している瘻孔、及び未検査の瘻孔がある創傷。陰圧を負荷することによって瘻孔が難治化する危険性のある創傷。術迫液瘻や消化管瘻、肺瘻など)痴皮を伴う壊死組織を除去していない創傷で 0 効果は一様ではない。ある。療法における機会的刺激に関する研究では、 sax・ enaら'は陰圧を負荷することによって創傷表面の微小変化が起こり、線維芽細胞に応力が負荷し増殖を促している可能性を示した 5)臨床例症例 1:倉1」傷被覆材(ポリウレタンフォーム)による症例 73歳男性。左足糖尿病性壊痘の症例である(図 1)。 CTにてガス像を認めており緊急手術にて切断術を行った術後断端は開放として術後創部局所陰圧閉鎖処置用材料は開始日より3週間をにポリウレタンフォームを貼付して病室の壁吸引標準として保険算定できる。特に必要と認められる場合については4週間を限度として保険算定でを用いたNPWT を行った(図2) NPWT施行きるとされており期間が限定されているよって、中は感染併発せず2週間後断端は良好に肉芽が形成された断端部は大腿部から遊離皮弁を移植しそれ以上が必要な場合は壁吸引と併用して治療を継続して行うことがある。保険点数が算定できるのは陰圧創傷治療システムを使用している期間であり、他の材料を用いてNPWTを行う場合は算定が出来ない 4) NPVVTの作用機序 1、創部の収縮皮膚及び軟部組織には自然の状態で張力が生じている。通常の創傷治癒過程では離開した創には自然に収縮が生じ、閉鎖される NPWTでは陰圧をかけることで、これを補助する働きがあると長崎県医師会報第826号平成26年Ⅱ月凹 69 餓姦溺 NO.422 て閉鎖した(図 3) 皮弁生着して、独歩退院と植皮前植皮後なった凹症例3 60歳男性。胸椎脊柱管狭窄症による両下肢麻瘻、およびバージャー病による血行障害にて左大腿切断を受けていた。右下肢が外転し普段から外果部をひきずるようにして移動していた右外果の皮膚壊死、感染を生じた。既往歴に糖尿病があり、インスリン使用中であった。血液検査では凹 C CRP23.1mg/dl、 WBC 15000/μ1 と高値を示していた化膿性足関節外果滑液包炎であり皮弁形成も検討したがバージャー病の既往有り下肢の血行不良であると判断し植皮による閉鎖を計画し、まずデブリードマンを行った(図6)その後 VAC を3週間使用した。良好な肉芽組織が形成された(図7)。植皮での閉創が可能で有った(図 8)。様々な合併症があったが感染の増悪なく創凹治癒が得られた。症例2:ガーゼによる治療を行った症例 82歳女性左大腿骨大転子部の径15Cmの裾猪の症例である骨に達しており皮弁形成の適応であるが、全身状態不良で低侵襲治療が望まれた C 植皮術形成を行う為にガーゼによるNPWTを行った(図4)。 1力月後潰傷底は良好な潰傷を形成したため、分層植皮を行った植皮の生着は良好で裾瘻は治癒した(図5 凹凹' 凹 70 長崎県医師会報第826号平成26年Ⅱ月 . 「゛'ニ . NO.42 参考文献 1) sumpio Be, Banes AJ, Levin LG, et al: Me・ Chanical stress stimulates aortic endothelial CeⅡS to profirate. J vasc surg 6:252-256,1987 2 ) Fleishmann w, strecher w, BombeⅡiM, et al Vakuumverseigelung Zur Behanndlung des Weichteilschadens bei 0丘enen Frakuren. un・ faⅡChirurg 96:488-492,1993 3 ) Morykwas MJ, Argenta LC, shelton・Brown EI, et al: vacuum・assisted dosure ; A new method for wound control and treatment ' Ani・ , mal studies and basic foundation. Ann plast Surg 38:553562,1997 まとめ D 創傷治療では、様々な被覆材、薬斉1」(成長因子)、培養表皮などが臨床適応されその選択枝は増加している。今後高齢化の進行に伴い莫俄台性の潰傷も 4) Argenta LC Morykwas MJ Vacuuln・ assisted closure ; A new method for w'ound con・ trol and treatment ; clinical experience. Ann Plast surg 38:563576,1997 増加していくことが予想、され、低侵襲での治療が 5 ) saxena v, Hwangcw, Huangs, etal: vacuu・必要になる NPWTはそのような創傷治療にとっ massisited closure Microdeforomations of ても有用な療法であり、今後適応症例が増加して Wounds and ce11 Prolification. plast Reconstr いくとものと思われる Surg 114:1086-1096,2004 , よい医療は、よい経営から未来のために、これからも「よい医療」をサポートします 0 ●DtoD(医業継承者を紹介・医師の転職・開業支援) ●医業経営コンサルティング .ご' ●調剤薬局(そうでう薬局など全国520店舗以上) 、ノ辻 ●医療機器などのりース・レンタル負;i/ ●医療施設の企画・設計・施工など 4ヂ' DtoDの登録・お問い合わせは、こちらへ d to d 検索 https://WWW.dtod.ne.jp/ ^総合メディカル株式会社長崎支店 WWW.sogo-medical.CO.jP畜^ 長崎県長崎市万才町7-1 住友生命長崎ビル 10 階 TEL:095-829-0511 長崎県医師会報第826号平成26年H月 71