特集会覆面座談個別指導・適時調査にはにはこう備える！個別指導・適時調査は医療機関にとって大きな脅威。 Xデーに備え、ぜひ最新動向を押さえておきたい。実態を知る5人に内実を語ってもらった。（聞き手：庄子育子）写真◎水野浩志 February 2015 NIKKEI Healthcare 51 特集覆面座談会個別指導・適時調査にはこう備える！ ―本日は個別指導や適時調査を受け別指導と適時調査が同時でした。個別生局が下準備に相当時間をかけているた経験者、および個別指導の立会人を指導の選定理由はよく分かりません。のは間違いないですね。務めている都道府県医師会の役員の先数年前に治験がらみの問題があり、そ ―どういうことですか。生にお集まりいただきました。まずAさの関連で調べてみることになったかもし E 氏　私自身これまで情報収集したとんにお尋ねします。4 人の個別指導経れませんが、指導官からその件についころ、地方厚生局内で指導に至るまで験者のうち、唯一、新規指定後の個別て何か言われることはありませんでした。の流れは次のような感じです。まず指指導を受けたんですよね（指導・監査・ D氏（診療所院長）うちは間違いなく導を実施する半年～1年ほど前から、指適時調査の概要は表1参照）。情報提供によるものですね。2年ほど前導大綱に定める個別指導の選定基準 A氏（病院事務長）ええ。病院のオーに初期の認知症の患者さんの娘から、（表1右）に沿った形で、対象となる医療表1◉保険医療機関に対する指導・監査・適時調査の概要指導適時調査集団指導、診療報酬保険医療機関の新規指定（保険医の新規登録）や指定更新時（6 年ごと）改定時に、保険医療機関・保険医を一定の場所に集めて講習会形式で実施保険医療機関が届け出た施設基準を満たしているかどうかを地方厚生局の担当官が現地に赴き調査。基準を満たしていない場合は、届け出受理の取り消し、診療報酬の返還が求められる集団的個別指導保険医療機関の機能や診療科などの区分を考慮した上で、1件当たりのレセプト点数が高い医療機関を対象に、集団部分（講習会形式）と個別部分（個別面接方式）の組み合わせで実施。都道府県の基準平均点を超え、かつ区分ごとの高点数上位 8％に位置する医療機関が選定される〈選定基準〉個別指導新規指定医療機関を対象としたもの（「新規個別指導」）と、一定の選定基準に該当する既指定医療機関を対象としたものがある。いずれも個別面接方式で実施。事前に指定された30 件（新規個別指導は最大 20 件）のカルテとレセプトを詳細に対比しながら指導が行われる。指摘された事項は、1年分の全患者のカルテなどを自主的に調査して自主返還を求められる（新規個別指導は指導対象の患者のみ） ①患者や保険者、審査機関から情報提供があり、個別指導が必要と認められたまたは「経過観察」で、改善が ②個別指導の結果が「再指導」認められない ③監査の結果、戒告または注意を受けた ④医療法に基づく立ち入り検査の結果、問題があった ⑤集団的個別指導を受けた医療機関のうち、翌年度も高点数が持続した ⑥正当な理由なく集団的個別指導を拒否した ⑦集団的個別指導の指導対象レセプトの大部分が適正を欠く ⑧検察・警察からの情報により、指導の必要が生じた ⑨会計検査院の実地検査の結果、指導の必要が生じた ⑩その他、特に必要と認められる場合ナーの交代に伴い、昨年、新規個別指「記憶力が低下している母に指導管理機関をリストアップ。その後、選定委員導を受けました。適時調査も同時です。とはどういうことか。それでお金を取る会を開き、対象医療機関を決定します。 ―Bさん、Cさん、Dさんは通常の個のはおかしい」と怒鳴り込まれたんです。個別指導の場合は連続した2カ月の別指導を受けられたとのことですが、選算定していたのは生活習慣病管理料。レセプトに基づいて指導を行うので、当ばれた理由はお分かりですか。要件のクリアに何ら問題はなかったの該医療機関の過去 2カ月分のレセプト B 氏（病院事務部長）地方厚生局はですが、あまりにも激しくクレームをつを保険者からすべて取り寄せて中味を個別指導の選定理由を教えてくれませけてくるので、つい2 万円ほど用意してチェックする。そして、その中でこれをな指摘事項をあらかじめずらりと列記してくる傾向が見られます。 D 氏　そうです。診療所の場合、個別んので、想像するしかないのですが、職渡そうとしたんです。すると、娘は「こ指導しようという30 枚だけを選び出しし、指導時に漏れがないようにする。そ D氏　対象患者は30人とはいえ、初診指導は厚生局側に出向いて受けること員もしくは患者さんの情報提供によるもんなもので済むと思っているのか」とさます。新規個別指導の場合は診療所がこまで入念に準備してから指導に臨ん時から現在に至るまでの記録を用意すになっていて、電子カルテであれば、すのではないかと感じています。うちは昨らに激高してしまって……。結局、警察 10 枚、病院が20 枚です。対象となるレでいるようです。る必要がある。当院は開業してから20 べて出力して持って行かなければなり年の早い時期に個別指導、その数カ月を呼びましたよ。そうしたら、逆恨みさセプトは、できる限り特徴的な診療傾向年近くたつので、長くかかっている患者ません。前日は3台のプリンターをフル後に適時調査を受けました。れたようで、娘から保健所や役所に抗が見られるものや高点数のもの。ピックも多く、記録類は膨大な量になりました。稼働させ、ほとんど寝ずに準備しました。 C 氏（病院医事課長補佐）当院は個議の電話が入って、個別指導の対象にアップしたレセプトについては、具体的 ― 先生のところは電子カルテですか。 B氏　その点、病院の個別指導は指導カルテ自体をチェックするので、出力はいただけますか。必要なく、その分の労力はかかりません。 ―個別指導が行われる際には通常、 D氏　個別指導の実施通知が送られて ― 指導の担当者は病院と診療所で地方厚生局からの依頼を受けて、都道きたのは、指導日の3 週間前。その後、違いはないのですよね。府県医師会の役員の方が立会人を務められるわけですが、そのとき医師会には個別指導の理由について具体的な情報が示されるのですか。 E 氏（立会人）対象医療機関の選定 B B氏入るのは、指導の約1カ月前。具体的な 250 床規模の病院の事務部長。法人グループ内には関連施設として、クリニックやグループホームがある。対象医療機関名が知らされるのは、指導の3週間前です。どうやって選んでい NIKKEI Healthcare February 2015 指導日1週間前までに、医療機関の概要や組織図、職員数などをまとめた現況の提出が求められます。当日準備すべき書類は、地方厚生局が指定する30 人分の患者の診療記録一式のほか、材 C え、日計表など。対象患者については、 4日前に15 人、前日に15 人のリストがファクスで送られてくるんですよね。 E氏　はい。個別指導に当たるのは、地方厚生局の指導医療官・保険指導医と事務官、都道府県の担当者になります。 ―分かりました。D 先生のお話に戻りまして、先生のところは個別指導でどんな指摘を受けたのでしょうか。料・薬剤などの購入伝票、領収証の控厚生局から医師会に立ち会いの要請がるかはやはり推測しかできませんが、厚 52 ―では次に、個別指導や適時調査はにどんな指摘事項があったのか教えて理由は一切明らかにされません。地方 A氏個別指導の手順と指摘事項担当者がやって来る形で行われ、電子入念な下準備をしている厚生局 100 床未満病院（一般10 対 1）の事務長。以前、別のオーナーが経営していた病院を現理事長が承継した。不正や著しい不当が強く疑われる保険医療機関に対して、行政が強制的に質問、検査を実施。その状況により行政措置（注意・戒告・保険指定取り消し処分）があるそれぞれどんなふうに行われ、具体的なったのだと思っています。 A 監査 C氏 D氏　冒頭に申し上げた初期の認知症 150 床規模のケアミックス型病院（一般 13 対 1、療養 20対1）の医事課長補佐。患者さんの件は、警察に届け出た経緯も含め記録をしっかりとっていたことも E 氏　ええ。地方厚生局側はより重点あり、何のお咎めもなしでした。まあ、も的に指導したいレセプトを前日に指定ともと問題はないので当然なのですが。 February 2015 NIKKEI Healthcare 53 日経ＢＰ書店へ