第１号様式（第 6 条第 1 項） 子ども医療費助成登録申請書 年 香取市長 （ 保申 護請 者者 ） 月 日 様 住所 氏名 電話番号 印 ○ （子どもとの続柄 ） 個人番号 子ども医療費の助成を受けたいので、受給資格の登録を申請します。 対 象 児 童 住所 生年月日 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 個人番号 氏名 続柄 住所（児童と別居の場合） 年 月 日 個人番号 保 護 者 加入医療保険 □ 被保険者証等（対象児童）の写しを添付します 振 込 先 口 座 □ 助成金振込先の口座の写しを添付します 承 諾 書 子ども医療費助成自己負担金は、市町村民税額によって異なるため、申請時から子ども医 療費助成資格を喪失するまで、子ども医療費助成金の算定に必要な私の世帯の市民税の課税 状況、及び住民票を公簿等で確認することについて承諾します。 また、高額医療費について、香取市が過払いとなっている場合は、私が保険者から受領し た高額療養費のうち、過払い相当額を香取市へ支払います。香取市が高額療養費の一部、又 は全部を負担した場合は、香取市が私に代わって保険者に請求し、高額療養費を受領するこ とを委任します。 なお、家族療養費付加給付金を私が保険者から受領した場合は、当該相当額を香取市へ支 払います。 氏名 ○ 印 ※記入・押印に代えて署名することができます。 氏名 印 ○
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