平成27年度「千葉工業大学災害見舞奨学生」申請書（PDF）

平成27年度　千葉工業大学　災害見舞奨学生　申請書
学校法人千葉工業大学　理事長　殿
学生番号
記入日　：　2016年　月　日
ﾌﾘｶﾞﾅ
生年月日
氏名
性別
学部
学部
〒（　－　）
19　年　月　日
男　・　女
学科
電話（　）－（）－（）
年齢
入学年月 20
歳
年
月
学科学年
年次
携帯電話（　）－（　）－（　）
通
学
区
分
本人住所
E-mail　：
自宅
自宅外
(ﾌﾘｶﾞﾅ）
(氏名）
保証人氏名・住所
(続柄　：　）
〒（　－　）
電話（　）－（）－（）
携帯電話（　）－（　）－（　）
被災状況申告欄（自宅の被災状況を始め、人的被害や今後の生活の見通し等について具体的に記載してください）
以上のとおり記載事項に相違ありません。
平成　年　月　日
申請者（学生）　：
署　名
印
保　証　人　：
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
署　名
添付書類
事務局
記入欄
印
罹災証明書　・　成績証明書　・　口座指定書　・　その他（　）
備考　千葉工業大学

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