〔参考〕　日本鉄道施設協会へ提出する各種様式
第３号様式【ＪＲ九州用】
医 学 適 性 診 断 書
ふりなが
氏　名
生年月日
昭・平
本人住所
年
月
日（
歳）
ＴＥＬ
所属会社名
協力会社名
上記の者の視器聴器等の診断の結果は下記のとおりであることを証明する。
視力
色覚
裸眼視力
左
各眼0.7以上、又は
一眼1.0、他眼0.5以上
右
矯正視力
左
各眼0.7以上
右
正常　色弱　その他（症状：　）
※　聴力検査の結果は、必ず数値を記入して下さい。
聴力
1,000cps
（40db以内）　左　db　右　db
4,000cps
（65db以内）　左　db　右　db
※上記検査に加え、運動、身体機能障害等に関する特記事項及び医師所見等
その他
平成　年　月　日
医療機関名
住所・電話
担当医師名
印
（注意．１）医学適性診断書は、講習日から６ケ月以内のものしか適用しません。
（注意．２）視力が裸眼で不適正の場合は、必ず矯正視力の診断が必要です。
※　各診断に不適正のある方は、受講資格がありません。