年　月　日　改 姓 名 届
関西学院大学
教育学部長 殿
学 部
学 科
コ ース
受験番号
氏 名
印
保 証 人
印
下記の通り 改姓名いたし ま し たので、 届け出いたし ま す。
（ 別紙、 「 住民票記載事項証明書」 等を 添付いたし ま す。 ）
記
改姓名（ 本人氏名）
【 姓】 （ Surname)
【 名】 【 中間名】 （ Given name）
フ リ ガナ
変更前
氏　名
英字氏名
フ リ ガナ
変更後
氏　名
英字氏名
※出願時と変更の場合のみご記入ください
保証人氏名
〒
保証人住所
ＴＥＬ　（　）　以　上