ＦＡＸ送信票
送付先 久留米大学医療センター
ＦＡＸ番号 0942－22－6533
久留米大学医療センター
オープンホスピタル申込書
1．氏名（ふりがな）
年齢（
（
）性別
）
２．学校名
３．連絡先
〒
－
本人住所
電話番号
e-Mail
４．研修希望部署
（
）一般病棟(内科、整形外科病棟)
（
）回復期リハビリテーション病棟
（
）地域包括ケア病棟
（
）外来
（
）リハビリテーションセンター
（
）手術室
（
）その他
特に見学したい内容があれば具体的にお書きください。
※申込多数の場合は、日時・見学場所を変更いていただくことがあります。
連絡先
久留米大学医療センター 看護部
0942－22－6529
ＦＡＸ0942－22－6533