平成 27 年度病院見学希望申込書

平成 27 年度
病院見学希望
申込書
ふりがな
1.氏
名：.
年齢（
歳）・性別（
）
ふりがな
2.学校名：
3.連絡先
本人住所：
電話番号：
メールアドレス：
４．希望コースに○をしてください
A コース
B コース
５．参加希望日
第 3 希望まで記入してください
①
月
日（
）
②
月
日（
）
③
月
日（
）
日にち調整して後日連絡します
５．病院見学で確認したいことがあればご記入ください。
お問い合わせ・お申し込み
総務課：八木
TEL 088-822-1201（代）
FAX 088-822-1056
E-mail：info＠kochi-med.jrc.or.jp

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