電気使用申込書（流通） 本申込書により，お客さまから提供される個人情報の 利用目的は裏面記載のとおりです。 記入例 工 事 新設 種 別 申 込 日 ご 使 用 場 所 停 電 通 知 先 増設 減設 設変 （カナ） 工事店コード 住所 № 12345 電気工事業法登録 〒１２３－４５６７ 名古屋市東区○○町○番地 （ ） ・ 1 ・ 31 28 チ ュ ウ テ ゛ ン （漢字） その他 （ Ａ ） № 12345 担 当 者 工事店名（代表者） 中部 太郎 受電希望日 ・ 1 ・ 5 28 需 要 家 名 義 種変 工事店ランク 設備の利用について，約款または要綱等の条件を承認のうえ，次のとおり申込みます。 なお，申込手続きおよび電気工事は下記の電気工事店に委託します。 電話番号 090-1234-5678 ○○○○電気工事株式会社 業種・用途 タ ロ ウ 住 宅 中電 太郎 建物の形態 ✓ □戸建 □集合住宅・テナント □超高層マンション（60m超過） 名古屋市東 市 区 郡 町 ○○ 村 計器の取付箇所 ○番地 ✓ □外壁 □外構 □引込小柱 □各戸壁面 □集合住宅ＢＯＸ内 □パイプシャフト内 □地下 計器箱の種類 TEL（ ０５２ ） １２３ － ４５６７ 名古屋市東 市 区 郡 町 ○○ 村 ✓ □樹脂（中電ＢＯＸ等） ○番地 TEL（ ０５２ ） １２３ － ４５６７ 旧 契約決定方法 ＳＢ 新 負荷設備 （回路） ＳＭＳＢ 主開閉器 ｋVA Ａ ｋＷ 60 契約容量等 （力率） （ 夜 既設TS 間 蓄 有・無 熱 式 既設TS 機 器 有・無 等 ％） 通電時間 通電時間 ＳＢ 負荷設備 （回路） ＳＭＳＢ （ ％） 有 ・ 無 太陽光契約 有 ・ 無 別 紙 有 ・ 無 変圧器柱 メーカー 型式 ＡＢＣＤ４６０ ○○○ 貯 湯 タンク ヒート ポンプ メーカー ＡＢＣＤ４６０Ｔ バンク 計 屋外 ・ 屋内 ・ その他 器 位 高さ １ ．８ ｍ 置 容 量 最 終 容 量 １０ｋＶ A 台数 容 量 ＡＢＣＤＨ４６０ 2 既設 工事後 .０００ 0 既設 工事後 ヒート ポンプ kVA A・ＨＰ 管数 kW 灯・台数 既設 工事後 サービスブレーカー(ＳＢ) 60 Ａ 1 0 主開閉器(ＥＬＢ) 50 Ａ 0 1 工事後小計 （kW・kVA） 月 日 宅配希望日 ✓ □午前中 □12時～14時 □14時～16時 宅 配 時 間 帯 □16時～18時 □18時～20時 □19時～21時 □いつでもよい ✓ □工事店事務所 □需要場所 宅 配 先 □宅配会社営業店（ ） □引込工事センター □その他 一 般 負 荷 設 備 受 取 人 中部 太郎 連 絡 先 090-1234-5678 送 電 日 ・ ・ １ 指定（ １ 月 31 日 曜日 ＡＭ ・ ＰＭ 時） 調 査 希 望 日 ２ いつでもよい （ 曜日 ＡＭ ・ ＰＭ 時 ・ 月 日迄に） 立 会 あり ・ なし ・ 不明 立会者（ お客さま ） 連絡先（ 052-123-4567 ） 鍵位置（ ） 連 絡 事 項 契約負荷設備総容量 供 給 地 点 特 定 番 号 0 4 0 営 200（１）（a） 16.01 用済後破棄 日程 0 0 0 0 0 0 小売受付番号 1 台数 容 量 型式 貯 湯 タンク 機器名・回路 （用 途） 引込柱 0 0 ア 0 0 1 0 1 0 0 ア 0 0 1 新 単 ２ 100Ｖ 供 給 相 線式 方 式 三 ３ 200Ｖ ｋVA Ａ ｋＷ 10 □計器箱なし 臨時契約 電柱 番号 主開閉器 □金属 供給承諾 【中部電力処理欄】 契 約 種 別 □定額電灯 □従量電灯Ａ □従量電灯Ｂ □従量電灯Ｃ □臨時電灯A □臨時電灯B □臨時電灯C □公衆街路灯Ａ 電 □公衆街路灯Ｂ □時間帯別電灯 □３時間帯別電灯 □ピークシフト電灯 □低圧高利用 □沸増型電気温水器 灯 □ポイントプラン □おとくプラン □とくとくプラン □スマートライフプラン □低圧電力 □低圧蓄熱調整 □低圧季時別電力 □臨時電力 □低圧深夜電力Ａ □低圧深夜電力Ｂ □融雪用電力 電 □第２深夜電力（既契約のみ） □農事用電力Ａ □農事用電力Ｂ（ 定額 ・ 従量 ） □農事用電力（附則） 力 □ビジとくプラン □防霜用プラン □融雪用プラン 外線工事 引込線工事 計器工事 送電区分 要・否 要・否 要・否 契約使用期間 （臨時契約の場合） ＳＢ工事 検討結果 当 社 ・ 代 行 要・否 送電日から 異動履歴 臨時精算 太陽光契約 日間 月間 臨時契約 要 ・ 否 計量方式 「二重計量」・「計器・ＴＳの 接続順相違」確認欄 全撤確認 方式 □ 営業確認 工事費負担金 円 諸 料 円 臨 時 工 事 費 円 工 □ 配電確認 【個人情報の利用目的】 当社は，当社が取得・保有する個人情報について，次の事業において，契約の締結・履行，資産・設備等の形成・保全，関連するアフターサービス，商品・サービス の改善・開発，商品・サービスに関するダイレクトメール・電話・訪問等によるご案内，アンケートの実施，その他これらに付随する業務を行うために必要な範囲内にお いて利用させていただきます。 1 電気事業 2 電気機械器具及び電気設備の製造，販売，賃貸，修理，運転及び保守 3 蒸気，温水，冷水等の熱供給に関する事業 4 エネルギー資源の開発，採掘，加工，売買および輸送 5 電気通信事業法に定める電気通信事業 6 各種情報の処理，提供および販売に関する事業，放送事業並びに 広告事業 7 ガス供給事業 8 不動産の売買，賃貸及び管理 9 老人ホーム事業及び介護サービス事業 10 産業廃棄物，一般廃棄物の処理及び再利用並びにその再生品の販売 11 エネルギー利用，環境及び前各号に関する調査，エンジニアリ ング及び コンサルティング 12 農産物の生産，加工及び販売 13 法人及び個人向け各種支援サービスの提供及び斡旋 14 会員向け優待サービスの提供及び斡旋 15 前各号に附帯関連する事業 以 上
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