電気使用申込書本申込書により，お客さまから提供される個人情報の記入例利用目的は裏面に記載しております。工事新設種別申　込　日種変増設減設設変ご使用場所（カナ）（漢字）〒１２３－４５６７名古屋市東区○○町○番地（　） 27 ・ 1 ・ 31 チュウテ゛ンタロ名古屋市東 ○○○○電気工事株式会社契約種別ウ定電額電灯灯町 ○○ 村 ○番地 ✓ □ご使用場所に同じ　□同上　□従来通り　□その他（以下にご記入ください。） TS取付通電時間する・しない要・否 5H通電による割引を希望 TS取付通電時間型式 ○○○○ 貯　湯タンクメーカー要・否 5H通電による割引を希望 TS取付通電時間する・しない要・否メーカーＡＢ型融雪用電力農事用電力Ｂ附定額従量種定額則計器位置住　宅・従 □ 適用希望用量途最終容高さ　１　．８　ｍ量屋外・屋内・その他契約決定方法契約容量等（力率）ＳＢ負荷設備 10kV Ａ新主開閉器ＳＢ（回路） 60 （　％）負荷設備ＡＢＣＤＨ４６０主開閉器（回路）ｋVA A ｋW 10 （　％）ｋVA A ｋW 台数容　量既設工事後 2 .０００型式 0 1 台数容　量既設工事後容　量既設工事後ヒートポンプ型式容　量Ａ増臨時電力協定従量制業Ｃ台数ヒートポンプ kVA A・ＨＰ kW 管数灯・台数既設工事後サービスブレーカー（ＳＢ） 60 Ａ 1 0 主開閉器（ＥＬＢ） 50 Ａ 0 1 （臨時電灯・電力）工事後小計（kW・kVA） 10 （農事用電力・融雪用電力）使用期間送電日　日間月～　月から　月間 □10時～12時　□13時～15時しゃ断時間 □上記以外の場合（融雪用電力）（　時～　時，　時～　時） 000 宅配希望日１　月　３０　日 □午前中　□12時～14時　□14時～16時 ✓ 宅配時間帯 □16時～18時　□18時～20時　□19時～21時 □いつでもよい一般負荷設備宅配 □工事店事務所　□需要場所 ✓ 先 □宅配会社営業店（　） □引込工事センター　□その他契約負荷設備総容量調査希望日深夜電力第２深夜電力沸低圧高利用ピークシフト旧ヒートポンプＡＢＣＤＴ４６０貯　湯タンク機器名・回路（用　途）ＢＡＢＣＤ４６０貯　湯タンクする・しないＢＡ３時間帯別変圧器柱バンク引込柱電柱番号 0 0 ア 0 0 1 0 1 0 0 ア 0 0 1 TEL（　）　－メーカー低圧季時別時間帯別公衆街路灯Ｃ新単　２　100Ｖ供給相　線式方式三　３　200Ｖ ✓ 停 □ご使用場所に同じ　□同上　□従来通り　□料金請求先に同じ　□その他電（〒　－　） TEL（　）　－通知先夜間蓄熱式機器等Ｂ低圧蓄熱調整時Ａ ✓ 料 □ご使用場所に同じ　□従来通り　□その他（以下にご記入ください。）金（〒　－　） TEL（　）　－請求先 5H通電による割引を希望Ａ臨時電灯臨 ✓ □　クレジット　□　口座振替　□　振込用紙（〒　－　）従量電灯低電圧電力力 TEL（　０５２　）　１２３　－　４５６７料金の支払方法お電知気らごせ使届用け量先の № 12345 担当者中部　太郎電話番号０９０－１２３４－５６７８工事店名（代表者）中電　太郎市区郡工事店ランク（　Ａ　）工事店コード № 12345 電気工事業法登録住所受電希望日 27 ・ 1 ・ 5 ご契約名義その他電気の供給について，電気供給約款（選択約款）等を承認のうえ，次のとおり申込みます。なお，申込手続きおよび電気工事は下記の電気工事店に委託します。１　指定（　１　月　３１　日　曜日　ＡＭ　・　ＰＭ　９時）２　いつでもよい（　曜日　ＡＭ　・　ＰＭ　時　・　月　日迄に）営　200（１）（a）　14.12　用済後破棄 10 000 立　会　あり　・　なし　・　不明受取人中部　太郎連絡先０９０－１２３４－５６７８送電日 26　・　1　・　31 臨時契約有　・　無別有　・　無紙太陽光契約有　・　無供給承諾連絡事項立会者（　お客さま　）連絡先（　０５２－１２３－４５６７鍵位置（　） 0 1 3 4 ま5 6番7 8号 9 0 日程 1 2お9 1客 2 さ【中部電力処理欄】外線工事引込線工事計器工事ＳＢ工事検討結果送電区分要・否要・否要・否要・否異動履歴臨時精算工事費負担金円諸料円臨時工事費円当　社　・　代　行工臨時契約太陽光契約要　・　否全撤確認計量方式方式　「二重計量」・「計器・ＴＳの接続順相違」確認欄 □　営業確認 □　配電確認３つのツールで来店不要！　まずはご相談下さい！！計インターネットでお申込み【来店不要①】インターネット受付のご利用で事務所からお申込み！振込用紙でお支払い【来店不要②】振込用紙のご利用で工事費をコンビニ等でお支払い！計器宅配でお受取り【来店不要③】計器宅配のご利用で計器を事務所・工事場所等でお受取り！【個人情報の利用目的】当社は，当社が取得・保有する個人情報について，次の事業において，契約の締結・履行，資産・設備等の形成・保全，関連するアフターサービス，商品・サービスの改善・開発，商品・サービスに関するダイレクトメール・電話・訪問等によるご案内，アンケートの実施，その他これらに付随する業務を行うために必要な範囲内において利用させていただきます。 1　電気事業 2　電気機械器具及び電気設備の製造，販売，賃貸，修理，運転及び保守 3　蒸気，温水，冷水等の熱供給に関する事業 4　エネルギー資源の開発，採掘，加工，売買および輸送 5　電気通信事業法に定める電気通信事業 6　各種情報の処理，提供および販売に関する事業，放送事業並びに広告事業 7　ガス供給事業 8　不動産の売買，賃貸及び管理日程 1 9　老人ホーム事業及び介護サービス事業 10 産業廃棄物，一般廃棄物の処理及び再利用並びにその再生品の販売 11 エネルギー利用，環境及び前各号に関する調査，エンジニアリング及びコンサルティング 12 農産物の生産，加工及び販売 13 法人及び個人向け各種支援サービスの提供及び斡旋 14 会員向け優待サービスの提供及び斡旋 15 前各号に附帯関連する事業以　上