電 気 使 用 申 込 書 本申込書により，お客さまから提供される個人情報の 利用目的は裏面に掲載しております。 工 事 新設 種 別 申 込 日 種変 増設 減設 設変 工事店コード № 電気工事業法登録 住所 その他 （ ） ・ № 担 当 者 工事店名（代表者） ・ 電話番号 ・ 契約種別 （カナ） 定 電 額 電 灯 灯 （漢字） 市 区 郡 ご 使 用 場 所 町 低 電 圧 電 力 力 村 TEL（ ） － 料金の 支払方法 臨 □ クレジット □ 口座振替 □ 振込用紙 Ａ Ｂ Ａ Ｂ 第 ２ 深 夜 電 力 深夜電力 Ａ Ｂ ３ 時 間 帯 別 Ａ TS取付 通電時間 する ・ しない 要・否 5H通電による 割引を希望 TS取付 通電時間 する ・ しない 要・否 5H通電による 割引を希望 TS取付 通電時間 する ・ しない 要・否 メーカー メーカー 定 額 従 量 Ｃ 計 器 位 置 屋外 ・ 屋内 ・ その他 高さ ． ｍ 最 終 容 量 Ａ バンク 契約決定方法 契約容量等 （力率） ＳＢ 負荷設備 引込柱 新 主開閉器 ＳＢ 負荷設備 （回路） 主開閉器 （回路） （ ％） ｋVA A ｋW （ ％） ｋVA A ｋW 台数 容 量 既設 工事後 容 量 既設 工事後 容 量 既設 工事後 台数 ヒート ポンプ 型式 容 量 則 種 型式 貯 湯 タンク 機器名・回路 （用 途） 融 雪 用 電 力 ヒート ポンプ 貯 湯 タンク メーカー 型 ・ 従 □ 適用希望 用 量 途 定 額 型式 貯 湯 タンク 増 農事用電力 Ｂ 附 旧 5H通電による 割引を希望 沸 低 圧 高 利 用 ピ ー ク シ フ ト 臨時電力 協定従量制 業 変圧器柱 電柱 番号 TEL（ ） － 時 間 帯 別 公衆街路灯 Ｃ 低 圧 季 時 別 低 圧 蓄 熱 調 整 □ご使用場所に同じ □同上 □従来通り □その他（以下にご記入ください。） （〒 － ） Ｂ 新 単 ２ 100Ｖ 供 給 相 線式 方 式 三 ３ 200Ｖ 停 □ご使用場所に同じ □同上 □従来通り □料金請求先に同じ □その他 電 （〒 － ） TEL（ ） － 通 知 先 夜 間 蓄 熱 式 機 器 等 従量電灯 臨時電灯 時 Ａ 料 □ご使用場所に同じ □従来通り □その他（以下にご記入ください。） 金 （〒 － ） TEL（ ） － 請 求 先 お電 知気 ら ご せ使 届用 け量 先の 工事店ランク （ ） 受電希望日 ・ ご 契 約 名 義 電気の供給について，電気供給約款（選択約款）等を承認のうえ，次のとおり申込みます。 なお，申込手続きおよび電気工事は下記の電気工事店に委託します。 台数 ヒート ポンプ kVA A・ＨＰ kW 管数 灯・台数 既設 工事後 工事後小計 （kW・kVA） （臨時電灯・電力） （農事用電力・融雪用電力） 使 用 期 間 送電日 日間 月 ～ 月 から 月間 □10時～12時 □13時～15時 し ゃ 断 時 間 □上記以外の場合 （融雪用電力） （ 時 ～ 時， 時 ～ 時） 月 日 宅配希望日 □午前中 □12時～14時 □14時～16時 宅配時間帯 □16時～18時 □18時～20時 □19時～21時 □いつでもよい 一 般 負 荷 設 備 □工事店事務所 □需要場所 宅 配 先 □宅配会社営業店（ ） □引込工事センター □その他 契約負荷設備総容量 受 取 人 連 絡 先 送 電 日 ・ ・ 臨 時 契 約 有 ・ 無 別 有 ・ 無 紙 太陽光契約 有 ・ 無 供給承諾 立 会 あり ・ なし ・ 不明 調 連絡事項 査 １ 指定（ 月 日 曜日 ＡＭ ・ ＰＭ 時） 立会者（ ） 希 ２ いつでもよい 連絡先（ ） 望 日 （ 曜日 ＡＭ ・ ＰＭ 時 ・ 月 日迄に） 鍵位置（ ） 営 200（１）（a） 14.12 用済後破棄 お 客 さ ま 番 号 日程 【中部電力処理欄】 外線工事 引込線工事 計器工事 ＳＢ工事 検討結果 送電区分 要・否 要・否 要・否 要・否 異動履歴 臨時精算 工事費負担金 円 諸 料 円 臨時工 事費 円 当 社 ・ 代 行 工 臨時契約 太陽光契約 要 ・ 否 全撤確認 計量方式 方式 「二重計量」・「計器・ＴＳの 接続順相違」確認欄 □ 営業確認 □ 配電確認 ３つのツールで来店不要！ まずはご相談下さい！！ 計 インターネット で お申込み 【来店不要①】 インターネット受付のご利用で 事務所からお申込み！ 振込用紙 で お支払い 【来店不要②】 振込用紙のご利用で 工事費をコンビニ等でお支払い！ 計器宅配 で お受取り 【来店不要③】 計器宅配のご利用で計器を 事務所・工事場所等でお受取り！ 【個人情報の利用目的】 当社は，当社が取得・保有する個人情報について，次の事業において，契約の締結・履行，資産・設備等の形成・保全，関連するアフターサービス，商 品・サービスの改善・開発，商品・サービスに関するダイレクトメール・電話・訪問等によるご案内，アンケートの実施，その他これらに付随する業務を行うため に必要な範囲内において利用させていただきます。 1 電気事業 2 電気機械器具及び電気設備の製造，販売，賃貸，修理，運転及び保守 3 蒸気，温水，冷水等の熱供給に関する事業 4 エネルギー資源の開発，採掘，加工，売買および輸送 5 電気通信事業法に定める電気通信事業 6 各種情報の処理，提供および販売に関する事業，放送事業並びに 広告事業 7 ガス供給事業 8 不動産の売買，賃貸及び管理 日程 9 老人ホーム事業及び介護サービス事業 10 産業廃棄物，一般廃棄物の処理及び再利用並びにその再生品の販売 11 エネルギー利用，環境及び前各号に関する調査，エンジニアリ ング及び コンサルティング 12 農産物の生産，加工及び販売 13 法人及び個人向け各種支援サービスの提供及び斡旋 14 会員向け優待サービスの提供及び斡旋 15 前各号に附帯関連する事業 以 上
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