電気使用申込書（小売） 本申込書により，お客さまから提供される個人情報の 記入例 利用目的は裏面記載のとおりです。 工 事 新設 種 別 申 込 日 28 ご 契 約 名 義 （カナ） （漢字） 種変 増設 設変 その他 （ ） 住所 〒１２３－４５６７ 名古屋市東区○○町○番地 担 工事店名（代表者） 当 ・ 1 ・ 5 28 チ ュ ウ テ ゛ ン ・ 1 ・ 31 電 話番号 090-1234-5678 ○○○○電気工事株式会社 契約決定方法 タ ロ ウ 中電 太郎 市 区 郡 ○○ 町 村 者 中部 太郎 受電希望日 名古屋市東 ご 使 用 場 所 減設 電気の供給について，電気供給約款（選択約款）等を承認のうえ，次のとおり申込みます。 なお，申込手続きおよび電気工事は下記の電気工事店に委託します。 旧 ＳＢ ＳＭＳＢ 負荷設備 （回路） 主開閉器 新 ＳＢ ＳＭＳＢ 負荷設備 （回路） 主開閉器 ○番地 臨時電灯・電力 TEL（ ０５２ ） １２３ － ４５６７ ✓ □ご使用場所に同じ □従来通り □その他（以下にご記入ください。） 料 金 請 （〒 － ） 求 先 TEL （ ） － お電 ✓ □ご使用場所に同じ □従来通り □同上 □その他（以下にご記入ください。） 知気 らご せ 使 （〒 － ） 送用 付量 先の 日間 使 送電日から 月間 用 期 農事用電力・融雪用電力・融雪用プラン 間 月 ～ 月 料金の支払方法 □ 行政・自治会の名義により一括の支払いを希望する 業種・用途 住 宅 TEL （ ） － 契 約 種 別 □定額電灯 □従量電灯Ａ □従量電灯Ｂ □従量電灯Ｃ □臨時電灯A □臨時電灯B □臨時電灯C □公衆街路灯Ａ 電 □公衆街路灯Ｂ □時間帯別電灯 ✓ □３時間帯別電灯 □ピークシフト電灯 □低圧高利用 □沸増型電気温水器 灯 ※ 以下の料金メニューは，平成２８年４月１日以降に，電気のご使用を開始されるお客さまのみご選択いただけます。 □ポイントプラン □おとくプラン □とくとくプラン □スマートライフプラン □低圧電力 □低圧蓄熱調整 □低圧季時別電力 □臨時電力 □低圧深夜電力Ａ □低圧深夜電力Ｂ □融雪用電力 電 □第２深夜電力（既契約のみ） □農事用電力Ａ □農事用電力Ｂ（ 定額 ・ 従量 ） □農事用電力（附則） 力 ※ 以下の料金メニューは，平成２８年４月１日以降に，電気のご使用を開始されるお客さまのみご選択いただけます。 □ビジとくプラン □防霜用プラン □融雪用プラン 融雪用電力・融雪用プランにおけるしゃ断時間 融雪用電力もしくは融雪用プランにおける，契約使用時間以外の時間（しゃ断時間）を，電気設備の使用に支障が生じないことを確認したうえで次のよう に設定する。 □ 午前１０時から正午 □ 午後１時から午後３時 ※ 上記のしゃ断時間によれば，電気設備の使用に支障が生じることが予想される場合は，次のしゃ断時間からご希望の時間帯をお選びください。 □ 午前１０時から午前１１時，午後１時から午後２時 □ 午前１０時から午前１１時，午後２時から午後３時 □ 午前１１時から正午，午後１時から午後２時 □ 午前１１時から正午，午後２時から午後３時 ※ 平成２８年４月１日以降に，電気のご使用を開始されるお客さまのお申込みの場合は，下記内容をご確認のうえ該当する項目の 「チェック」欄をご記入ください。 供 の給 承条 認件 等 特定小売供給約款の契約に関する電気使用申込をされる場合，契約者（お客さま）は，約款に記載される供給条件等に関し，その内容 を承認している。 チェック 基本契約要綱（低圧）および個別要綱の契約に関する電気使用申込をされる場合，申込者（電気工事店）は，各要綱に記載される供給 条件に関する説明を受け，契約者の代理としてその内容を承認している。 チェック 営 200（１）（a） 16.01 保管期間：申込受付から３か月 お 客 さ ま 番 号 □ □ 日程 日程 【個人情報の利用目的】 当社は，当社が取得・保有する個人情報について，次の事業において，契約の締結・履行，資産・設備等の形成・保全，関連するアフターサービス，商品・サービスの 改善・開発，商品・サービスに関するダイレクトメール・電話・訪問等によるご案内，アンケートの実施，その他これらに付随する業務を行うために必要な範囲内において 利用させていただきます。 1 電気事業 9 老人ホーム事業及び介護サービス事業 2 電気機械器具及び電気設備の製造，販売，賃貸，修理，運転及び保守 10 産業廃棄物，一般廃棄物の処理及び再利用並びにその再生品の販売 3 蒸気，温水，冷水等の熱供給に関する事業 11 エネルギー利用，環境及び前各号に関する調査，エンジニアリ ング及び 4 エネルギー資源の開発，採掘，加工，売買および輸送 コンサルティング 5 電気通信事業法に定める電気通信事業 12 農産物の生産，加工及び販売 6 各種情報の処理，提供および販売に関する事業，放送事業並びに 13 法人及び個人向け各種支援サービスの提供及び斡旋 広告事業 14 会員向け優待サービスの提供及び斡旋 7 ガス供給事業 15 前各号に附帯関連する事業 8 不動産の売買，賃貸及び管理 以 上
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