諸 証 明 等 交 付 申 請 書 ※請求には本人確認資料が必要です。 ※代理請求には本人の委任状又は承諾書が必要です。 ※住民票の不在証明を請求の場合は住所・世帯主をご記入ください。 免 パ 保 市カ 住カ 外 受 付 No 作 成 他 認 証 平成 年 月 日 申 請 窓 口 に 住 所 連絡先 （ ） － 氏 名 必要な 方との 来られた方 (申請者） 本 籍 地 必 要 な 続 柄 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 （住 所） 守口市 フ リ ガ ナ 証 明 筆 頭 者 氏 名 □申請者と同じ （世帯主名） ※申請者と同じ 場合は、□に ✔を入れてく ださい 生 年 月 日 フ リ ガ ナ 氏 名 □申請者と同じ 身 分 証 明 □破産 □後見（禁治産・準禁治産） 明 ・ 昭 □申請者と同じ 大 ・ 平 年 月 日 不在証明 通 住民票 戸 籍 通 埋火葬 そ の 他 の 証 明 通 （ 通 ） 使用目的 及び提出先 （記入上の注意） ・ 戸籍関係（後見・破産に関する証明、戸籍に関する不在証明）の証明が必要な場合は、必要な方の欄に、本籍地を 記入してください。 ・ 住民票に関する不在証明が必要な場合は、必要な方の欄に、住民登録されている住所を記入してください。 （添付資料） ・ 申請者の本人確認書類（有効な運転免許証・健康保険証等) ・ 本人及び同一世帯（同一戸籍）以外の方が申請する場合には、本人の同意書または委任状が必要です。 この申請書についての問い合わせ先 守口市 市民生活部 市民課 直通電話 ０６－６９９２－１５２５ 記入例 諸 証 明 等 交 付 申 請 書 ※請求には本人確認資料が必要です。 ※代理請求には本人の委任状又は承諾書が必要です。 ※住民票の不在証明を請求の場合は住所・世帯主をご記入ください。 免 パ 保 市カ 住カ 外 受 付 No 作 成 他 認 証 平成 年 月 日 申 請 窓 口 に 住 所 守口市京阪本通２丁目２－５ 氏 名 守口 太郎 必要な 方との 生年月日 明・大・昭・平○○年○○月○○日 続 柄 来られた方 (申請者） 本 籍 地 必 要 な （住 所） 連絡先 （○○）○○○ － ○○○○ 夫 守口市京阪本通２丁目２番 フ リ ガ ナ 証 明 筆 頭 者 氏 名 ☑申請者と同じ （世帯主名） ※申請者と同じ 場合は、□に ✔を入れてく ださい 氏 身 分 証 明 ☑破産 ☑後見（禁治産・準禁治産） 使用目的 及び提出先 モリグチ ハナコ フ リ ガ ナ 名 □申請者と同じ 生 年 月 日 守口 花子 明 ・ 昭 □申請者と同じ 大 ・ 平 ○○年○○月○○日 不在証明 １ 通 住民票 戸 籍 通 埋火葬 そ の 他 の 証 明 通 （ ○○○手続きのため×××へ提出 通 ）
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