様式第 24 条
大阪府岸和田土木事務所長
様
申請者
住
所
氏
名
印
○
生年月日
年
月
日
（電話
使用料
減額・免除
）
申請書
大阪府都市公園条例第 13 条の規定により、次のとおり使用料の減額・免除を
申請します。
使
用
目
的
使 用 す る 施 設 名
使
用
日
時
平成
年
月
日（
）
時～
時
使用料の減免に関する取扱基準
減 免 申 請 の 理 由
（2）①□
②□
③□
④□
（取扱基準該当項目）
（3）①□
②□
③□
④□
ア□
イ□
ウ□
により
減 免 申 請 の 額
備
考
＊「減額・免除の理由」欄は、該当箇所の□に✔印を記入してください。
注：申請者が法人のときは、住所については、その主たる事務所の所在地、
氏名については、その名称及び代表者の氏名を記入すること。
この申請を許可します。
岸土第
平成
号
年
月
日
大阪府岸和田土木事務所長
印
○